产科临床麻醉课件

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1、产科麻醉临床指南（2008）姚尚龙执笔12产科麻醉的特点掌握孕妇妊娠期机体生理变化麻醉方法和药物对母子的影响3妊娠期孕产妇生理改变4心血管系统循环血容量逐日增多，33W最高峰，以后逐渐下降。血浆成分增加居多，血液呈稀释状态。第一产程子宫收缩，回心血量增加20%。第二产程孕妇屏气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量。5大多数凝血因子、FIB明显增多Plt活性增强血液呈高凝状态，是易发生DIC的基础。6呼吸系统呼吸频率增快，潮气量增加40%，MV增加50%。通气量增加导致PaCO2减至32mmHg，PH维持正常。膈肌上抬，

2、腹式呼吸减弱，胸式呼吸为主。功能残气量减少15-20%，孕妇氧储备下降。分娩期，MV和氧耗量剧增，导致孕妇呼碱，血管收缩，影响胎儿血供。间隙期血中低CO2可使呼吸减弱，可造成缺氧。7硬膜外分娩镇痛可有效消除疼痛，避免过度通气，降低氧耗，对孕妇和胎儿有利。孕妇呼吸道粘膜充血水肿，易出血，全麻气管插管操作务必熟练、轻柔，避免反复操作，TT的口径要小（6.5-7.0）8消化系统孕酮分泌增多，增大的子宫挤压，可导致胃排空延迟。胎盘促胃酸激素分泌增多，导致孕妇胃酸分泌增加。分娩时的疼痛和焦虑也会影响胃的排空能力。胃内压增加，食管

3、下端括约肌张力降低，增加了反流和误吸危险。择期CS应严格禁食，急症应按饱胃准备。9神经系统孕妇对局麻药和全麻药敏感性增高。硬膜外血管怒张，椎管内阻滞时对局麻药需要量减少。孕期MAC明显降低，对吸入麻醉药需要量减少。10内分泌系统促甲状腺激素和甲状腺激素分泌增多，孕妇基础代谢率增加。血清皮质醇浓度增加。肾素-血管紧张素-醛固酮分泌量增加，可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球率过滤增高作用。11二、麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响12药物经胎盘转运特点胎盘膜和血脑屏障一样为脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质脂溶性高、分

4、子量小、低蛋白结合率、电离度小的药物均易通过胎盘绝大部分麻醉药都可以被动扩散方式通过胎盘13麻醉药物几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘肌松药，因低脂溶性和高解离度不易通过胎盘14常用麻醉药物麻醉性镇痛药镇静药肌松药局麻药全身麻醉药15一、麻醉性镇痛药1.哌替啶肌注50-100mg，或静脉25-50mg最强镇痛效应出现在肌注后40-50min，静注后5-10min，作用3-4h易通过胎盘,可引起新生儿呼吸抑制，有研究认为，在胎儿娩出前1h内或4h后对新生儿的抑制程度与未用药新生儿无明显差别。162.芬太尼易通过

5、胎盘常用于CEA分娩镇痛，低浓度局麻药复合小剂量芬太尼，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。3.吗啡：胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶和芬太尼替代。17４.瑞芬太尼半衰期1.3min，持续使用无蓄积。临床研究表明，可对产妇提供良好镇痛，对胎儿无明显副作用。但应用时间还短，需要进一步证明。５.布托啡诺-诺扬是合成的阿片受体激动-拮抗剂2mg布托啡诺对呼吸的抑制作用相对于10mg吗啡，但再增加剂量，呼吸抑制并不随着剂量的增大而增加。18６.曲马多起效稍慢，维持

6、4-6h.分娩时，100mg曲马多静脉单次应用，对母婴没有明显不良影响。19二、镇静安定药1.安定静脉注射10mg在30-60s内，或肌注3-5min内即可进入胎儿。安定在新生儿半衰期较长，可导致胎儿出生后镇静嗜睡、吸吮力减弱，对周围反应能力低下及低体温、低血压等。2.咪唑安定可迅速透过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的1.5~2倍。203.氟哌利多安定作用相当于氯丙嗪200倍，镇吐作用700倍，因可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分，临产妇慎用。21三、全身麻醉药1）

7、硫喷妥钠临床研究表明，全麻时用4-7mg/kg硫喷妥钠诱导，对新生儿并没有明显的影响。虽然硫喷妥钠可迅速通过胎盘，但因为进入胎儿的硫喷妥钠绝大部分可以被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。222）氯胺酮静脉用1-1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影响。氯胺酮禁用于有精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子宫破裂的孕妇233）异丙酚大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。但也有人

8、报道：异丙酚用于剖宫产有许多优点，病人迅速苏醒，并未引起新生儿长时间抑制。244）依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。255）氧化亚氮氧化亚氮除用于分娩镇痛外，还经常用于产科麻醉的维持。氧化亚氮具有较强的镇痛作用，可迅速通过胎盘