2016年03月产房护理业务查房记录

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1、和田地区人民医院记录文件编号：JL/HL-B041第3页共3页护理业务查房记录科室：西园区产房2016年05月10日主持人:努尔柯孜、阿曼古力记录人：努尔柯孜病人姓名：图尔迪妮萨床号：27住院号:011579诊断：1.G3P2孕39+4周ROA待产。2.胎膜早破努尔柯孜：胎膜早破定义：定义：是指在临产前胎膜自然破裂。是常见的分娩期并发症，其发生率约占分娩总数的2.7%-17%，发生在早产者的约为足月产的2.5-3倍.胎膜早破可能导致早产及围生儿死亡率的增加，可使孕产妇宫内感染率和产褥期感染率增加

2、。努尔柯孜介绍病情：患者：图尔迪妮萨，女，30岁，住院号011579，因“停经39+4周，阴道流水5小时”为主诉收入院。入院后体温36.5度，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压110/60mmhg，无宫缩，骨盆外测量正常，宫高31cm，腹围100cm，估计胎儿体重3100克，给予内诊，宫口未开，有少量阴道流水，可见羊水清，约5毫升，遵医嘱给予绝对卧床休息，自数胎动，吸氧，胎心监测，等产科对症处理。患者于6：00开始出现规律性宫缩，间隔5-6分钟，持续30秒，于7:00内诊宫口扩张2cm，胎心1

3、26次/分，头先露，s-3,胎膜已破，可见羊水清，约5毫升。继续观察，于11:30宫口开全，于11:45自娩一活女婴，评8-9份，体重3200克，胎盘剥离不完整，于12:00行人工剥离胎盘术，会阴完整，子宫收缩好，出血量150毫升，血压100/60mmhg，新生儿疫苗已接种，母婴同室。宋华婧：病因一般认为胎膜早破与以下因素有关;1.机械性刺激创伤或妊娠后期性交，赠加了绒毛，羊膜感染的机会，引起胎膜炎。2.羊膜腔内压力升高常见于多妊娠，羊水过多等。3.宫颈内口松弛易于导致感染和前羊膜囊受力不均而发

4、生胎膜早破。4.下生殖道感染可由细菌，病毒或弓形体引起。5.胎膜发育不良可致胎膜菲薄脆弱而发生破裂.何文霞：临床表现：1.症状孕妇突感有较多液体自阴道流出，继小量间断性排出。当咳嗽，打喷嚏，负重等腹压增加时，羊水即流出。伍香银：处理原则：1.住院待产，卧床休息。胎先露部未衔接者应绝对平卧采取左侧卧位，严密注意胎心音变化。和田地区人民医院记录文件编号：JL/HL-B041第3页共3页依据孕妇孕龄和是否有临产先兆做出相应处理。孕龄已达37周者，可适时终止妊娠：孕龄不足37周者，力争延长孕龄，同时严格

5、控制感染，监测胎儿宫内安危。穆雪莲：护理评估：病史详细询问病史，了解诱发胎膜早破的原因，确定胎膜破裂的时间，妊娠周数，是否有宫缩及感染的征象。身心状况观察孕妇阴道液体流出的情况。是否有咳嗽，打喷嚏，负重等增加腹压的动作后，流出液体。2.体征肛诊将胎先露上推时，侧有一阵羊水流出。何文霞：诊断检查1.肛诊检查行肛检查，触不到羊膜囊，上推胎儿先露部可见到流液量增多，侧可明确诊断。2.辅助检查【1】阴道液涂片检查；正常阴道液呈酸性pH4.5-5.5;羊水的pH为7.0-7.5；尿液的pH为5.5-6.5

6、。用pH试纸检查，若流出液pH>6.5时，视为阳性，胎膜早破的可能性极大。2】阴道液涂片检查；阴道液干燥片检查有羊齿状结晶出现为羊水。【3】羊膜镜检查；可直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可确诊为胎膜早破。努尔柯孜：护理问题：有感染的危险；与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染有关有胎儿受伤的危险；与脐带脱垂和早产儿肺部不成熟有关焦虑；与未知的妊娠结果有关。伍香银：护理措施：产密观察胎儿情况密切观察胎心率的变化.对胎先露部未衔接者应绝对卧床休息，以侧卧位为宜，防止脐带脱垂。.定时观察羊水性状，颜色

7、，气味等。如为混有胎粪的羊水流出，则是胎儿宫内缺氧的表现，应及时给予吸氧等处理。若孕龄小于37周，已临产，或孕龄达37周，在破膜12~18小时后尚未临产者，均可采取措施，尽快结束分娩。宋华婧：积极预防感染保持外阴清洁，每天1%苯扎溴铵【新洁尔灭】棉球擦洗会阴部两次。2.放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换会阴垫，保持清洁干燥。3.严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，了解感染的征象。4.遵医嘱给予抗生素。一般于胎膜破裂后12小时即给抗生素预防感染发生。穆雪莲：脐带脱垂的预防及护理：预防嘱病人采取侧

8、卧位或平卧位，垫高臀部，以防脐带脱垂造成胎儿缺氧或宫内窘迫。监测胎心NST，阴道检查确定有无隐性脐带脱垂，如有脐带先露或脐带脱垂，应在数分钟内结束分娩。和田地区人民医院记录文件编号：JL/HL-B041第3页共3页努尔柯孜：健康教育：1.讲解胎膜早破的影响，分析孕妇目前的状况，使孕妇积极参与护理.2.使孕妇重视妊娠期卫生保健，妊娠后期禁止性交，避免负重及腹部受碰撞，宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14周左右行宫颈环扎术，环扎部位应尽量靠近宫颈内口水平。努尔柯孜：护理评估：1.母儿生命安全，未