XX市城镇居民基本医疗保险基金购买大病保险协议(参考范本)

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1、附件XX市城镇居民基本医疗保险基金购买大病保险协议（参考范本）甲方：XX市医疗保险管理中心乙方：XX公司根据国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》国发〔2012]11号）、国家发展改革委等《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发改社会〔2012]2605号）和省发改委、省人社厅等《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》皖发改社会〔2012〕1012号）文件精神，经XX部门）同意，由怒市医疗保险管理中心以下简称甲方）实施怒市城镇居民基本医疗保险基金购买大病保险方案。通过政府公开

2、招标，现确定XX公司以下简称乙方）为XX市城镇居民基本医疗保险基金购买大病保险中标单位。经甲、乙双方协商一致，达成如下协议:—、投保人、保险人和被保险人第一条甲方为投保人，负责投保的具体业务工作；乙方为保险人，负责承保，并按照本协议条款向甲方、被保险人履行保险责任；凡参加血市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）并正常缴费的人员均为被保险人。乙方与甲方按照本协议有关条款及时签订保险单。二、保险费用及履约保证金第二条协议期内甲方大病保险缴费筹资标准为每人每年元（30元左右），每人每月元人民币缴纳。第三条投保人数为每

3、月应亨受待遇人数；缴纳费用为当月应亨受待遇人数和每人每月保险费用的乘积；甲方向乙方按月缴纳保险费用，缴纳时间为每月日之前，生效时间为缴纳保险费用的当月。第四条本协议签订后，乙方向甲方缴纳人民币万元作为履约保证金，汇入甲方扌旨定账户。三、保险责任第五条参保人员医疗费用的支付范围和支付标准按咫市居民医保大病保险相关政策规定执行可由甲、乙双方商定后在协议中明确）。第六条坚持大病保险合同期内收支平衡、保本微利、承担风险、自付盈亏的原则，合理确定乙方盈利率。当乙方盈利率超过嵋寸，超过部分全部返还基金；当乙方盈利率低于嵋寸，属

4、于政策性亏损的，根据乙方其它承诺指标的完成情况以及甲乙双方的配合程度等，本着平等协商、惠民务实的精神，由甲乙双方按照嵋勺比例分摊，属于非政策性亏损的，全部由乙方承担。政策性亏损指因国家、省或市相关政策调整导致乙方合同期内出现的亏损。、双方的权利义务第七条甲方按月缴纳保险费，并负责向乙方提供有甲方确认签章的当月应享受待遇人员的数据报表。第八条甲方授权乙方参与对医疗保险定点单位医疗保险服务的综合监管工作，乙方应当予以配合，并使用有较高专业水准、学历、资质或相关业务经验的医疗专职人员从事监管工作。第九条乙方应当围绕保险项

5、目方案的实施，实现信息化管理，建立管理联动机制，互联服务管理信息平台，最大程度为被保险人提供高效快捷的服务。五、理赔方式第十条乙方根据甲方提供的基本医疗保险待遇结算相关数据以及大病保险政策规定，及时进行费用审核结算和待遇支付。第十一条乙方应当按照规定及时补偿符合享受大病保险待遇人员的保险金。乙方对被保险人的补偿时限为：单次住院可享受大病保险待遇的，必须在被保险人提出申请之日起日内完成补偿；多次累计可享受大病保险待遇的,必须在一个结算期末后日内完成补偿。第十二条乙方不得以任何理由拖延或拒付大病保险补偿款，对具体病案补

6、偿款有异议的，可按本协议第十四条规定事后处理。六、费用决算第十三条甲乙双方按照本协议约定，共同对保险费用、赔付款及其他费用进行年度决算，决算时间以甲方与左点医疗机构的年度决算进度为准。如果一个结算年度内乙方盈利率超过或低于第六条规定的，甲、乙双方应在决算后天内，将资金转至甲方、乙方各自指走账户。七、政策调整第十四条在协议期内，国家、省、市医保政策调整时，甲乙双方应协商一致，根据政策调整内容签订补充协议。如无法达成一致意见，双方可终止本协议，但在此期间内因政策调整带来的风险由乙方承担。本协议履行期间，乙方的名称、注册

7、资本、经营资质、经营范围、法定代表人、主要负责人等发生变化时，乙方应接续承担履行本协议的责任，并及时书面通知甲方。八、争议处理第十五条乙方对现有居民医保政策有异议的，甲方对相关政策具有解释权。甲乙双方对审核的具体医疗费用有不同意见，经充分沟通协调仍不能达成一致的，甲乙双方应将争议内容提交赵市医疗保险专家咨询委员会做出最终裁定。裁定结果与报表数据不一致的，放入协议期年度决算时一并计算。第十六条本协议执行过程屮发生争议的，双方应协商解决。经协商无法达成一致意见的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。在诉讼期间，本协议继续履

8、行。九、违约责任第十七条合作双方均应严格执行协议规定，凡一方违反协议规定，将承担相应责任。第十八条如果乙方违约单方面终止协议，则甲方不予归还乙方缴纳的履约保证金。十、协议期限第十九条本协议有效期为年，起止时间为：年月日时至年月日时止。第二十条在协议期内，如果乙方增加并报经中国保监会核准备案新的保险条款，或国家保险业法律、法规发牛重大变化，影响到本协议实际履行