ARDS合并气胸的机械通气治疗

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1、ARDS合并气胸的机械通气治疗(1)关于小潮气量：这一点几乎达成共识，但是在临床中应用您主张用多少呢？如果潮气量太小，病人会以呼吸频率为代价，那么是不是需要充分镇静采取机控的通气方式来保证小潮气量的实施呢？小潮气量应因人而异，通常参考平台压来设定更合理。如果使用容量控制模式，一般应降低潮气量使平台压＜30cmH2O；如果使用压力控制模式，则一致认为呼吸机吸气压应＜30cmH2Oo通常认为平台压和压力控制(PressureControl,PC)时吸气压＜30cmH20是安全的。如果平台压＜30cmH

2、2O(或使用PC吸气压＜30cmH2O),无需进一步降低潮气量。至于如果潮气量太小，病人会以呼吸频率为代价，那么是不是需要充分镇静采取机控的通气方式来保证小潮气量的实施呢我不主张太小的潮气量并给予镇静，这样会带来很多副作用。此外，也可能存在一些相反情况，有时ARDS机械通气时降低潮气量所产生的有害作用有可能超过其有益作用。例如，有急性中枢神经系统病变时，潮气量降低所致的高碳酸血症可导致颅内压增高。一些患者可因潮气量降低而出现严重呼吸困难。在容量切换模式中，一些重度呼吸困难的患者会在首次潮气量尚未呼

3、出之前，即触发第二次潮气量，使送出的潮气量增加到预计的两倍。轻微增加潮气量，比如从6ml/Kg至7-8ml/Kg,能缓解这些患者呼吸困难时的濒死感，并可防止重复呼吸。在一些很难使用小潮气量，且呼吸非常困难的患者，可谨慎地轻度增加潮气量或提高吸气压力，以避免过多使用镇静剂和肌松药后产生并发症。（耍了解更多，请参考白春学、孙波主编ARDS,复旦大学出版社2005）（2）关于peep：最佳的理解在临床应用中怎么实施？怎样用调节peep和吸氧浓度來达到基木氧分压的目的呢？关于peep：最佳的理解口J为达到

4、最佳氧合的最低PEEPc怎样用调节peep和吸氧浓度来达到基本氧分压的冃的呢？增加PEEP和吸氧浓度（FiO2）均可提高动脉血氧合，但都有副作用。为取得更好效果和减少副作用，可采用以下方法：（1）在保持FiO2S0.50的前提下，调整PEEP以达到可接受的动脉血氧合。（2）保持PEEP在安全水平，提高FiO2保证可接受的动脉血氧合。（3）必要时，使用更高水平的PEEP和增加FiO2以保证可接受的动脉血氧合。但是，上述调整均各有优缺点，临床上应与充分注意。使用更高水平PEEP可防止低容/低斥性VAL

5、I,但可诱发压力伤和增加对心血管的副作用。不提高PEEP,只提高FiO2可避免PEEP副作用，但可诱发低容/低压性VALI,而且长时间吸入高浓度氧还可诱发氧中毒。临床上经常延迟发现PEEP和高FiO2副作用，而且这种副作用很难与ARDS、败血症本身的表现区分。目前急需的是临床医生能提岀更科学的方法，即达到动脉血氧合的既定目标，又可避免氧中毒以及低水平或高水平PEEP引起的副作用。从传统PEEP与高PEEP策略进行比较的临床试验得到的信息，将会为如何使用PEEP和FiO2来取得更佳的临床疗效提供更多

6、参考意见。(3)关于反比通气和伏卧位通气：我们没有用过，请问您的经验？我们的研究表明，反比通气不如双水平压力调节通气(洪群英，白春学，两种通气方法对健康及急性肺损伤犬心肺功能影响的比较研究，中华结核和呼吸杂志1997；20：218),我们临床上不单用反比通气。伏卧位通气较麻烦，所以我们通常只是每四小时翻身，也可起到类似作用。(4)关于无创通气：对于早期，应是比较理想的选择，不知您怎么认为？我认为对气体交换和呼吸中枢出现严重损害及没有血流动力学异常的ARDS患者应在早期实施NIVo早期应用NIV可使

7、一些患者避免气管内插管的并发症，如呼吸机相关性肺炎、大剂量镇静剂和肌松药使用所产生的副作用，并有利于降低死广率和缩短重症监护时间。但是对于中重度ARDS治疗四小时无效者应及时改用有创通气。(5)关于ALI/ARDS的诊断：近年用的诊断标准大大提高了早期的诊断率，提高了人家的认识，也似乎提高了治疗率。但是，口前国内存在的问题是诊断太过勉强，而近期景炳文教授也多次提到''关于非ARDS持续性低氧血症〃的问题，不知教授您如何认为，在临床中又怎么去鉴别呢？(lunentaishanOOl)尽管单靠标准对鉴

8、别诊断有一定困难，然而，近年来研究和积累的临床经验表明，ARDS的临床和病理生理学表现均与肺泡毛细血管膜损伤有关。故可根据ARDS存在肺毛细血管膜通透性增高这一特点，设计相应的实验室检查，来排除可引起氧合指数降低和影像学与ARDS相混淆的其它疾病。其中可用于评价肺毛细血管膜通透性的方法有溶质渗出，溶质清除和肺水肿液体蛋白浓度测定。为测定溶质渗出，需经静脉注射同位素标记物，然后经胸壁检测一部分肺或全胸放射性、推测肺微血管屏障功能。给少量ARDS患者应用的结果表明其特异性高，敏感性差。