循证医学指导下心力衰竭药物治疗的新认识

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1、向参加“循证医学WORKSHOP”的学员们致意！循证医学概论(Evidence-basedMedicine)西安交通大学医学院吕卓人循证医学的提出与发展1948年第一篇临床对照试验结果在英国发表。1972年Cochrane:应用随机对照试验(RCT)的证据之所以重要，是它比任何证据更为可靠。1976年Glass：Meta-analysis(MA，汇总分析)。1987年Cochrane：RCT系统评价(systemicreview,SR)。1992年Sackett:正式提出循证医学的概念。吕卓人一、循证医学的概念和内容DanielJ.Friendla

2、nd(1998):应用最多的有关信息，通过明智的确认和评估，作出医学方面决策的实践活动。DavidSackett(2000):慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。吕卓人医学的发展与循证医学古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art或skill，医学重视医生的经验，称为“经验医学”。近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了“实验医学”。现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和

3、细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑。以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑。吕卓人存在的问题和矛盾将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效－安全性的矛盾；将分散、个别的观察性研究或经验方法在临床上推广，以至临床上的诊治手段相互矛盾；单纯依据病理生理机制，推论的临床疗效与实际效果间的矛盾；以症状及生物学指标改善的评估体系与预后不佳的矛盾；微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾。吕卓人循证医学的诞生与发展背景对传统医学局限性的认识；RCT及汇总分析的结果逐步被认可；繁忙的临床工作与知识更新和

4、扩容的矛盾日益突出；如何评价与选择文献的问题十分严重：1980－1998年中医及中西医结合13种核心期刊中属RCT者占10.1%,CCT占7.7%；双盲占2.2%，主要集中在“中西医结合杂志”；多数缺乏正确的统计方法，样本数小，不良反应观察很少，常缺乏客观指标，极少有阴性结果的文章发表，对长期生存质量、病死率、大样本、多中心观察很少。吕卓人临床治疗由单纯的控制症状向改善转归、提高生活质量转化；日益尖锐的卫生经济学问题：医疗费用增长过快：1997年职工医疗费用比1978年增加了28倍，平均年递增19％。卫生资源配置条块分割、重复建设、整体利用

5、率低：1992－1995年共引进刀13台（350万元/台），而整个欧洲只装备1台；刀最佳适应症为颅内良性肿瘤，而我国用于治疗恶性肿瘤的比例高达30％。吕卓人高新技术滥用现象普遍：一些高新技术在不具备条件的地方被滥用；低效、无效的“新技术”泛滥；效果相近但费用高的所谓新技术滥用；任意扩大新技术的应用范围；陈旧、无效、落后的技术继续在使用。SBU采用Rand公司的“适用性测评方法”对瑞典2800名持续性心绞痛接受旁路手术和PTCA者进行评价：#旁路手术中78％符合适应证，10％不符合，12％未定；#PTCA中32％符合适应证；38％不符合；30％

6、未定。吕卓人在市场经济的冲击下，没有严格验证和良好效果的治疗或药物泛滥：例如由于存在发表偏倚、小样本及普遍低质量的随机对照试验，中草药治疗慢性乙型肝炎目前尚无充分依据。传统的教学模式，以教师为中心、课堂为中心、教材为中心，束缚了学生的创新精神；强调循证医疗和以问题为基础的自我教育式的学习方法，掌握自我更新知识和临床技能的方法和技巧，在临床医疗决策中将最佳的临床研究证据融入临床实践中。缩小与先进国家差距的良好机遇，与国际分享资源和信息成果。吕卓人中英急性缺血性卒中治疗方法对比ChenZM,etal.JStrokeCerebrovascDis19

7、97;6:361治疗方法中国（％）英国（％）甘露醇691中药660阿斯匹林5439钙拮抗剂53<1低右440蛇毒300激素19<1吕卓人Cochrane(70年代）提出：现有的临床诊治措施中，仅20%被证明有效。因而疾呼临床实践需要证据。大量的临床随机对照试验（randomized-controlledtrial,RCT)得的出惊人的结论，使得临床医生开始怀疑常用的诊治方法是否合适，有必要应用循证医学的思维和方法寻求最佳证据。因此，如RCT、Meta-分析、系统评价等方法应运而生，Internet的发展及推广，更使循证医学如虎添翼。吕卓人许多学者提

8、出：循证医学的广泛推广，可与显微镜的发明相媲美，是临床医学研究与实践的新纪元和里程碑。吕卓人1.医学决策的制定2.医学信息