新泻県おもいやり驻车场制度利用证交付申请书

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1、（表面）様式第2号（第4条関係）新潟県駐車場制度利用証交付申請書（新規•更新•再交付）力选OP'囲平成年月日新潟県知事様住所申請者本人dm氏名電話番号代理人沙检上氏名続柄私X、下記①状況7?笳召尢的、利用証（7）交付总申請U去歹。1~歩行困難等（D状況（該当丁召項目（0口1二Lz总記入□視覚障害、平衡機能障害又瓜肢体不自由歩行力■困難^fo6o□内部疾患、病気等QJ；。、、息切;k等力•起r歩行力•困難□歩行①際人介助壬特別卞器具有丁召亡⑵歩行力寸困難rfo6o□下肢起吉召比的歩行力•困難rfoao□歩行①際人介助者①特別卞注意总必

2、要tTSo□乞①他（上記以外①場合hi具体的卞歩行力•困難卞状況总下記広記入Lr＜7£'^v）2使用区分•障害等＜d状況等（該当記入》、必要箇所I二級数等总記入）使用区分障害等。）状況身体障害者□視覚障害級口平衡機能障害級□肢体不自由上肢級下肢級体幹級脳原性上肢機能級移動機能級□心臓・腎臓等内部障害級□高齢者□要支援（12）□要介護（12345）□難病患者特定疾患医療受給者□知的障害者□A□B□精神障害者□1級□2級□発達障害者歩行人介助者①特別卞注意力•必要t医療機関、療育機関等力•認的七者□妊産婦□出産（分娩予定）日：年月日□

3、乞①他【扌力'人、病気等□必要tTS期間：犷月間O再交付申請①場合、理由总下記＜7）該当丁召箇所記載□紛失口汚損、破損□乞①他〔具体的V〕（交付番号有効期限年月〜注意事項〜1.申請際13丈.確認以下（7）書類写J总添付LX<^^oO身体障害者…O高齢者…O難病患者…O知的障害者…O精神障害者…O発達障害…••身体障害者手帳••介護保険被保険者証••特定疾患医療受給者証••療育手帳••精神障害者保健福祉手帳・・医師等（7）診断总記載書面O妊産婦…••母子健康手帳、身分証明書O乞（7）他It^As病気等…身分証明書、医師（D診断总記載U

4、i書面探再交付申請前回（7）申請内容七変更力空無X場合怎添付書類I止不要2•代理（D方力濫口宅申請場合出身分証明書（運転免許証等用芒持参探預力“儿上個人情報I扎新潟県駐車場利用証（D交付I：：必要卞事項总審査使用本人（D承諾^L（Z第三者1二提供記入例（表面）新潟県j3tV^>9駐車場制度利用証交付申請書（新規•更新•再交付）力咗'代理方力•申請書总記入'場合怎記入LT<^$V（代理人①範囲总問V^-ttA/）'歩行力•困難等①状況总該当歹、召項目◎□広“总入料疋

5、申請者本人b«9氏電話番号平成24年1月新潟市中央区新光町4-力W'$、-45)私X、下記①状況5壮4利用証（Z）交付总申請LSTo1歩行困難等状況（該当丁召項目（0口1二Lz总記入□視覚障害

6、、平衡機能障害又瓜肢体不自由歩行力■困難u内部疾患、病気等、息切;ir等力•起r歩行力'困難7：'fo6o□歩行①際人介助壬特別卞器具肚m有丁召亡⑵歩行力寸困難rfo6o□下肢起吉召比的歩行力•困難rfoao□歩行CO際人介助者①特別卞注意总必要tTSo□乞①他（上記以外①場合hi具体的卞歩行力•困難卞状況总下記広記入Lr<7£'^v）2使用区分•障害等（D状況等（該当記入必要箇所I二級数等总記入）使用区分障害等①状況口難病患者口知的障害者口精神障害者口発達障害①厉召者口妊産婦□乞①他疗力'人、病気等歩行人介助者①特別卞注意力•必

7、要七医療機関、療育機関等力•認上者口出産（分娩予定）H:年月日犷月間□必要tTS期間：O再交付申請①場合、理由总下記<7）該当丁召箇所記載Lr<^$V口紛失口汚損、破損交付番号、有効期限W：記入不要-C'To交付番号有効期限年月□乞①他〔具体的V〕（）〜注意事項〜•身体障害者手帳•介護保険被保険者証•特定疾患医療受給者証•療育手帳•精神障害者保健福祉手帳・医師等（7）診断总記載書面•母子健康手帳、身分証明書/該当歹召書類住所、氏、名Q加;t、障害等0）状況卞匕交付基準広該当歹6r七力•分力、召箇所力,入6ct9LT添付LT<7c$

8、V3.申請（D際IJ农、確認以下（7）書類（D写J总添付LX<^^OO身体障害者・O高齢者・O難病患者・O知的障害者・O精神障害者・O発達障害・O妊産婦・O乞（7）他疗力U、病気等…身分証明書、医師（D診断总記載Ui書面探再交付申請