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1、耐克罗米芬多囊卵巢综合征治疗探究进展克罗米芬（CC）已成为广泛应用于治疗不孕症的首选促排卵药。约7%〜8%的不排卵或稀发排卵归因于多囊卵综合征（PCOS）,使用CC促排卵后其排卵率可达70%以上，但妊娠率只有35%左右，而且约近30%的患者对CC促排卵发生抵抗,不能诱发排卵，故须寻找替代CC新的促排卵方法。现就近年来代替CC或与CC联合促排卵应用于临床的中西药物和方法综述如下，供同道参考研究、选择应用和发展。1延长CC使用时间[1]CC与雌激素结构相似，且有弱的雌激素样作用。CC与雌激素受体结合占据雌激素受体时间比雌激素更长，因而减少
2、了可发挥作用的受体数量。CC抑制雌激素受体的再生，使下丘脑增加促性腺激素释放激素GnRH的分泌，从而促进垂体分泌促性腺激素诱发排卵。Fluker和Wang对每日服CC150mg或200mg,从月经周期第5日始连服5天的常规法促排卵无效的30例不孕患者改用每日服100mg,于月经周期第3〜12天连服10天，结果排卵率达47%（14/30例），周期排卵率65%（31/48周期）,妊娠率17%[l]o由此可见，本研究于5天内给予CClOOOmg促排卵不敏感者，改为10天之内给予lOOOmg反而有效，说明在总剂量不变情况下减少日剂量，延长给药
3、天数，可以克服对CC产生抵抗者而起到促排卵作用，但从结果来看其有效性是有限的。2芳香化酶抑制剂一一来曲[2-5]来曲哇为第三代非辎体类芳香化酶抑制剂，不占据激素受体，可阻断雄激素向雌激素转换，如雄烯二酮（A）和睾酮（T）向雌酮（E1）和雌二醇（E2）转换，使体内雌激素水平降低，阻断其对下丘脑和垂体的负反馈作用，使垂体促性腺激素分泌增加从而刺激排卵。由于其半衰期较短（45h）,作用持续时间短，不会使FSH持续升高而导致多个优势卵泡发育，对子宫内膜的影响也小。另一方面来曲哇刺激卵泡的胰岛素生长因子-1（IGF-1）及其它内分泌、旁分泌因子
4、，通过IGF-1系统在外周起作用，与生长因子（GF）可以提高卵巢对FSH的反应相类似。Mitwally和Cosper[2]对12例以CC诱发排卵失败和/或子宫内膜厚度WO.5cm的PCOS不排卵患者和10例排卵而不孕的患者，于月经周期第3〜7天，每日服来曲哩2.5mg,结果排卵率达75%,3周期怀孕率为25%。于月经周期3〜7天，每日服来曲哇2.5mg后排卵数增加，排卵前卵泡直径增大，月经第7日A和T显著上升,E❷❷2明显下降，但排卵前和分泌期Eg2水平与自然周期相当，黄体期孕激素水平显著上升。来曲哇没有外周雌激素作用，不抑制子宫内膜
5、发育，子宫内膜厚度与自然周期相比没有差异。由于来曲吐多诱导单个优势卵泡的发育，可以防止多胎妊娠的发生，但其妊娠率并没有优于传统使用的CC。常见不良反应是潮热（轻〜中度）、恶心、呕吐、头痛、乏力。芳香化酶抑制剂阻止雄激素转化为雌激素，导致卵巢内雄激素积聚，据此有学者用来曲哇在小鼠上诱导出PCOS模型，故高泌乳素血症及高睾酮血症患者不宜应用。3胰岛素增敏剂一一二甲双肌、罗格列酮PCOS患者特别是形体肥胖者，常存在胰岛素抵抗（IR）及代偿性高胰岛素血症（HI）,并常伴有高雄激素血症（HA）。3.1二甲双肌[6-10]二甲双肌为胰岛素增敏剂，
6、可降低PC0S患者胰岛素、LH、激离睾酮.LH/FSH比值，且升高性激素结合球蛋白（SHBG）的水平。二甲双肌用以治疗PCOS已受到广泛关注，当其与CC合用治疗耐CC的PCOS患者，排卵率及妊娠率均得到明显提高。例如，Vandermolen等⑻对耐CC不排卵的PCOS患者进行了随机双盲对照的多中心临床研究，令患者每次服二甲双肌500mg,每日3次，共7周，同时常规法服用CC促排卵。结果表明，二甲双肌治疗组排卵率为75%（9/12例），妊娠率为55%（6/11例），明显高于安慰剂对照组的排卵率27%（4/15例）和妊娠率7%（1/14例
7、）。自月经第一日起服二甲双孤（餐中或餐后服），每日1500mg,连服12周，服药期间妊娠立即停药。如12周未孕则从月经周期或撤药出血第3〜5日加用尿促性腺激素(HMG),每日75〜150IU,根据卵泡发育调整用药至少有1个卵泡直径达1.8X1.8cm时停用HMG,肌注HCG5000〜100001U诱发排卵，嘱患者36小时内性生活。结果服二甲双肌后LH和空腹胰岛素(FINS)水平均明显下降，P<0.05,T和LH/FSH的比值也得到了改善，妊娠率为10%,未孕者持续服用二甲双肌，加用HMG促排卵，妊娠率27.8%,明显高于单用HMG促排
8、卵的妊娠率10%,P<0.05(5)o赵军招等［9］对20例耐CC的PCOS患者，从月经周期或撤药出血的第1〜3天始服二甲双肌，每天3次，每次500mg,连续12周，若未孕不管有否排卵，则从月经周期或撤药性出血的第3〜5
