GSP专项检查申报资料项目表及说明

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1、GSP专项检查申报资料项目表及说明资料分类资料项目申报材料名称是否报送材料报送结果合格不合格必须报送材料1《药品经营许可证》正、副本复印件2《GSP认证证书》复印件3《药品经营企业营业执照》复印件变更许可事项报送相关材料1变更企业负责人填报药品经营企业法人（负责人）履历表（高中以上学历证明复印件）2变更质量负责人填报药品经营企业质量负责人履历表（并附其学历证明、职称证复印件）3变更企业注册地址经营场所平面图、位置图、企业经营场所、仓储设施、设备情况表4变更企业仓库地址仓库地址平面图、位置图、企业经营场所、仓储设施、设备情况表5增加经营生物制品相关质量管

2、理材料目录及企业经营.场所、仓储设施、设备情况表6增加经营中药饮片变更后的《企业经营场所、仓储设施、设备情况表》、经营场所平面图、位置图、企业经营场所、仓储设施、设备情况表7变更处方审核员填报药品经营企业处方审核员履历（并附其学历证明、职称证复印件）J8变更企业名称、地址、负责人企业人员名册注说明：是否报送材料列中“丿”代表报送“X”代表不需报送；申报材料一律用A4纸。药品经营企业变更项目表填报单位：（盖章）变更项目变更核准原核准企业名称未变更仁隆大药房法定代表人企业负责人未变更注册地址质量负责人未变更经营范围未变更处方药：中成药、中药饮片、化学药制剂

3、、抗生素制剂、生化药品****甲类非处方药****乙类非处方药****仓库地址处方审核员说明：1•原核准项内容必须按照原许可证核准的内容填写清楚、完整;2•变更核准项内容必须按照变更核准的内容填写，未变更项用“未变更”标记。药品经营质量管理规范专项检查申请书填报单位：（盖章）企业名称邮编注册地址仓库地址经营范围处方药：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品****甲类非处方药****乙类非处方药****经营方式零售口连锁门店口批发分支口法定代表人职务执业药师或技术职称企业负责人职务企业负责人执业药师或技术职称从业药师企业质量负责人职务质量负

4、责人执业药师或技术职称中药师处方审核员职务处方审核员执业药师或技术职称从业药师许可证编号GSP证书编号联系人电话药品经营企业人员名册时间:填报单位：（盖章）注：填报本表时,请将药学技术人员技术职称（学历证书）的复印件附后。药品经营企业质量负责人履历表序号姓名职务学历所学专业技术职称备注姓名性别贴照片处职称学历联系电话从事质量工作年限身份证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务（身份证复印件粘贴处）单位盖章年月日企业经营场所、仓储设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存

5、用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积其它经营中药饮片设备经营生物制品设备填写说明：1•根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2•表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3•“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务或劳保用房。药品经营企业法定代表人（负责人）履历表姓名性别贴照片处职称学历联系电话从事质量工作年限身份证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务单位盖章（身份证复印件粘贴处）年月日药品经营企业处方审核员履历表姓名性别贴照片处职称学历联系电话从事质量工作年限身份证号企业名称工作

6、简历起止时间工作单位、部门职务（身份证复印件粘贴处）单位盖章年月日