第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书

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1、ICS11.020C07ws中华人民共和国卫生行业标准WS/TXXXXX—2013电子病历共享文档规范第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书Specificationforsharingdocumentofelectronicmedicalrecord—Part29：Specialinspectionandspecialtreatmentconsentform点击此处添加与国际标准一致性程度的标识（征求意见稿）2013-XX-XX实施2013-XX-XX发布中华人民共和国卫生部发布目次前言21范围52规范性引用文件53术

2、语和定义54文档内容构成55文档头规范65.1文档活动类规范65.2参与者类规范75.3关联活动类规范96文档体规范106.1文档体章节松J成116.2诊断章节116.2.1诊断章节条冃构成116.2.2诊断章节元素组成116.3治疗计划章节126.3.1治疗计划章节条冃构成126.3.2治疗计划章节元素组成126.4意见章节136.4.1意见章节条冃组成136.4.2意见章节元素级组成136.5风险章节146.5.1风险章节条目构成146.5.2风险章节元素组成15附录A（规范性附录）特殊检查及特殊治疗同意书示例16

3、WS/TXXX《电子病历共亨文档规范》分为以下五十三部分:——第1部分：病历摘要；——第2部分：门（急）诊病历；——第3部分：急诊留观病历；——第4部分：西药处方；——第5部分：小药处方；——第6部分：检査报告；第7部分：检验报告；——第8部分：治疗记录；——第9部分：一般手术记录；——第10部分：麻醉术前访视记录；——第11部分：麻醉记录；——第12部分：麻醉术示访视记录；——第13部分：输血记录；——第14部分：待产记录；——第15部分：阴道分娩记录；——第16部分：剖宫产记录；——第17部分：一般护理记录；——第

4、18部分：病重（病危）护理记录；——笫19部分：手术护理记录；——第20部分：生命体征测量记录；——第21部分：岀入量记录；——第22部分：高值耗材使用记录；——第24部分：入院评估；——笫25部分：护理计划；第26部分：出院评估与指导;第26部分：手术同意书；笫27部分：麻醉知情同意书；第28部分：输血治疗同意书；第29部分:特殊检查及特殊治疗同意书；第30部分:病危（重）通知帖；笫31部分：具他知情告知同意书;第32部分:住院病案首页；第33部分:中医住院病案首贝；笫34部分：入院记录；第35部分:24小时内入出院

5、;第36部分:24小时内入院死匸记录；笫37部分：住院病程记录首次病程记录；第38部分:住院病程记录日常病程记录；第39部分:住院病程记录上级医师查房记录;第40部分:住院病程记录疑难病例讨论记录;笫41部分：住院病程记录交接班记录;笫42部分：住院病程记录转科记录；第43部分:住院病程记录阶段小结；第44部分：住院病程记录抢救记录；第45部分:住院病程记录会诊记录；第46部分:住院病程记录术前小结；第47部分：住院病程记录术前讨论；笫48部分：住院病程记录术后首次病程记录;第49部分：住院病程记录出院记录；第50部分

6、:住院病程记录死亡记录；第51部分:住院病程记录死亡病例讨论记录;第52部分：住院医嘱;——第53部分：出院小结。本部分为WS/TXXX的笫29部分。本标准山国家卫生和计划生育委员会卫生信息标准专业委员会提出。本标准起草单位：本标准的主要起草人：电子病历共享文档规范第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书1范围WSXXX的本部分规定了知情告知信息慕本数据集的数据集元数据加性和数据元属性。木部分适用于指导知情告知基本信息的采集、存储、共厚以及信息系统的开发。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注口期的引

7、用文件，仅注口期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GBfT2261.1-2003个人皋木信息分类与代码第1部分：人的性別代码GB/T4761-2008家庭关系代码WS364.12-2011卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS370-2012卫生信息基本数据集编制规范ICD-9-CM-3国际疾病分类第9版临床修订笫3卷WS218卫生机构（组织）分类与代码WS/T304卫生信息数据模式描述指南WS363-2011卫生信息数据元目录WS364-2011卫生信息

8、数据元值域代码WS/TXXX-2013卫生信息共享文档编制规范WS/TXXX-2012电了病历基木数据集3术语和定义3.1术语卫生信息共享文档编制规范中界定的术语和定义适用于木文件。4文档内容构成业务文档内容构成详见表1。表1数据集元数据属性文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息1..1患者信息1..1创作者信息1..1数据录入