康复科特殊治疗同意书

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1、丹江口市第一医院康复科特殊治疗同意书姓名性别年龄病区床号住院号术前诊断治疗方法伴发疾病1、过敏史与2、「药㈣异常情况3、L食治疗时间年月FI上午/下午麻醉方法局部麻醉/椎管内麻醉/静脉全身麻醉/基础麻醉/其他：治疗屮可能发生的情况预后及后果rti于医学科学的特殊性和患者可能存在的解剖异常或个体差异，在治疗过程屮及治疗后有可能会出现以卜-情况：1.药物反应：对约物过敏/高敏/中毒，导致呼吸抑制、血压下降、心律失常或精神异常等。2.原有疾病：发作或加重，需耍暂停治疗。3.医疗意外：在常规川药和操作下发牛难以预料的并发症，以及可能危及牛命或致残的情况或对处

2、理或抢救捲施反应不良。4.治疗部位：感染、出血、血肿形成，严重者需要手术治疗。5.治疗过程：损伤附近的血管、神经或脏器，并由此引起较为严重的并发症。6.三叉神经半月节：射频治疗可能会出现局部皮肤感觉减退，咀嚼无力，乏味，角膜炎，严重者可引起复视或失明。7.治疗后：可能数月或数年后复发，或治疗效果不理想，冥至无效。8.费川：全部或部分不屈于社保、医保或公费医疗支付范围，需要自费。9.其他：医牛签名•■年月H患者木人或家人（关系人）意见本人在签字前己仔细阅读上述知情同意书，其中不明之处已经医牛详细解释，已清楚其中含义，经与家人慎重商议后自愿接受医生制定的

3、治疗方案，在此治疗过程中若出现上述悄况，能予以理解。在此本人并授权医生，在遇到预料Z外的悄况时，从考虑木人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急危险情况时，可以即时处置。本人愿意配合医牛•治疗，并按规定缴纳费用。患者签名：联系电话：年月F1家人或关系人签名：与患者关系:联系电话：年刀U科主任意见：签字■•年月日注：如对上述知情同意书冇任何不明Z处，请勿签字，并向医生询问。丹江口市第一医院麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书姓名性別年龄门诊号电话身份证号码地址主要诊断请您认真阅读内容根据卫生部制定的《麻醉药站、粕神药品处方管理规定》：为了

4、提高疼痛及相关疾病患者的住存质量，方便患才领用麻醉药品和第i类精神药品（以下简称麻醉和梢神药品），防止药品流失，医师在首次开具处方时为其建立门诊病历前，要求其签署《知情同意书》。请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药站的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。受理投诉卫生行政主借部门：电话：二、患才及其家属或监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情是否有

5、药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和和神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转计或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示（一）麻醉和精神药品仅从患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。（二）违反有关规定吋，患者或代办人均要承担相应法律责任。医牛签名：年刀[J患者或代办人意见本人在签字前己仔细阅读上述知情同意书，其屮不明之处已经医牛详细解释，已清楚其中含义，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。患者或代办人签名：关系：住址：身份证

6、明编号：联系电话：年月日注：如对■上述知情同意书有任何不明之处，请勿签字，并向医纶询问。丹江口市第一医院入院知情同意书—、知情同意内容1、根据法律规定，在医疗活动屮如需进行特殊检杏、特殊治疗、手术和实验性医疗等，应当由患者或者家属签署相丿应的同意书。为了保证您能够了解相应的特殊检杏、治疗的目的及其木身存在的风险，我们的医护人员将会把有关情况向您详细交待，这是医护人员应尽的法定义务,如果有不明白之处，请及时要求医护人员解禅。请您认真听取我院医护人员的告知并慎重考虑,认真签署知情同意书等法律文书。这些文书一经双方签署，就具有相应法律效力，对您正确行使口己

7、的合法权益具有重耍意义。2、您应向医护人员详尽地如实捉供您的与健康有关的一切情况，包括木次患病的基本情况、既往曾患疾病及诊治经过、约物过顒史及其他有关情况。3、您应当遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项。出院后，您还应当按照医师的嘱咐进行活动、休息，并及时复诊。4、杏房、治疗时间请您不要离开病房；当您身体出现不适或者需要医护人员帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。5、住院期间请不耍損口离开病区，不得请假离院或者外宿，以免发生意外；否则由此发生的任何意外情况后果口负，我院不负任何

8、责任。6、住院期间未经主管医师同意不得擅自到外院就诊、购药、私自请医师来院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发