质量手册--一级医院年度医疗质量检查标准

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1、武汉市职工医院管理委员会一级医院年度医疗质量检查标准序号考核内容目标值标准分考核方法评分标准实得分1质量管理101.1医院有质量管理组织，有质量管理FI标、考评办法及奖惩制度100%3查阅资料无质量管理组织、管理目标、考评办法及奖惩制度不得分1.2质量检查每月一次，有记录100%3查阅资料无检查记录不得分，每少一次扣一分1・3医师、护士执证上岗100%4查冇关资料一人无执业证扣2分2医疗安全102.1医院有医疗事故防范及处理措施，院、科两级每月有医疗安全检查及记录100%6查阅资料无医疗事故防范及处理措施不得分，无检杳记录不得分，检查记录每少一次扣一分

2、2・2无医疗事故4查有关资料经省、市医学会坚定为二级以上并负主要责任的医疗事故1例扣四分；二级以下并负主耍责任的1例扌II三分；二级以上并负次要责任的1例扌II两分；二级以下并负轻微责任的1例扣一分3门、急诊服务203.1常用收费标准上墙公布100%2实地查看未公布不得分3・2门诊病历、处方、各类申请单书写合格率$95%10现场抽查按省卫生厅门诊病历、处方评分标准评分，每下降1%扣0.5分3・3输液室专人负责巡视，输液三签落实3实地查看1例不符合扣0.5分3.4急救物品齐全完好，定人负责，定人检查，定位放置100%5实地査看一项要求未达到扣一分4住院服

3、务204.1新病人经管医师的上级医师须在48小吋内查房，一般急诊病人8小时内杳房；危重病人中、高职称医师随请随到；七日以上未确诊病人主任（副主任）医师查房；屮、高职称医师查房对病情、诊断、鉴别诊断、疗效分析及下一步诊疗有指导意见并签名3查住院病历发现一份病丿刃冇一处不符合考核内容要求扣0.5分4.2值班医师掌握危重病人病情，密切观察病情变化并认真记录，交接班规范，危重病人床头交班2现场抽考值班医师，询问病人，查住院病历、值班记录等有关部门资料一项不符合耍求扣0.5分4.3中等及以上手术做好术前讨论：术前、麻醉、输血谈话、医患签字手续齐全；麻醉师术前检查

4、病人，对全麻及危重病人在24小时内随访并做好记录3查手术病历及麻醉记录单一份病历中一项未达到耍求扌110.5分4・4住院病历卩写合格率$95%10查住院病历按省卫生厅住院病历质量评分标准评分，合格率每下降1%扣一分4.5齐类屮请单书写规范、项目齐全、字迹清楚、签名清晰$95%2现场抽查每下降1%扣一分5医技科室管理105.1药剂科每月一次纱品质量检查；不使用假劣和过期药品；对特殊药品按法规严格管理2查检查记录现场查看质检每少一次扣0.5分，其他一项不符合不得分5.2放射科报告单书写规范，做好登记2现场查看一份报告单不符合扣0.1分5・3甲级X光片率39

5、0%2查X光片每降低1%扣一分5・4检验科报告单书写规范，发送及吋，标木签收、结果有记录2查记录本现场查看一份报告单不符合扣0.1分，一份不登记扣0.1分5.5特检报告单书写规范，做好登记2查记录本现场查看一份报告单不符合扣0.1分，一份不登记扣0.1分6医院感染管理106.1有专人负责医院院感工作的技术指导、管理、监督4查有关资料无人负责不得分6.2手术室、产房、口腔科及供应室等重点部门必须按《医院感染管理规定》落实各项措施3现场查看一项不符合耍求扣0.1分6.3一次性使用无菌医疗用品、消毒器械严格按《医院感染管理规范》管理，一次性注射器和输液用具用

6、后初步毁形、无害化处理，由一卫生行政部门指定单位统一冋收3现场查看一项不符合耍求扌11一分7护理质量管理20基础护理合格率290%2现场查看一项不符合要求扣0.2分7.1专科护理合格率280%2现场查看一项不符合要求扣0.2分1护理病历书写质量2一项不符合要求扣0.2分健康教育覆盖率^80%2现场查看一项不符合耍求扌110.2分7.2护理技术操作规范295%4现场查看一项不符合要求扣0.2分职责、规章制度47.3制定岗位职责范围，熟悉并执行岗位职责现场抽查无职责不得分，一处不符合要求扣0.2分护理各项规章制度健金并执行现场抽查无职责不得分，一处不符合要

7、求扣0.2分7.4健全护丄在职培训制度，有培训计划并落实4查看记录无记录不得分，一处不符合要求扌II0.2分