医疗质量检查标准

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1、医疗机构医疗质量检查标准（200分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1•严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.1核心制度知晓情况（20分）抽查住院部病区的主任、主治医师、住院医师各1人，对核心制度的掌握情况。每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。1.2首诊负责制（10分）抽查急诊、门诊各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分；抽查外科

2、、内科各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序；对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。1・3查房制度（10分）抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院7天左右病历），检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。1.4查

3、房制度（10分）抽查外科、内科2个病区疑难病例讨论本，检查2015年1、2、3月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。1.5危重患者抢救制度（10分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣

4、2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对心肺复苏掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。1.6会诊制度（10分）抽查外科、内科系统2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分

5、。1.7术前讨论制度（10分）抽查外科病房2级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。1・8死亡病例讨论制度（10分）抽查2015年1季度死亡病例2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分;抽查住院病区2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡

6、原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。1.9交接班制度（10分）抽查2个病区的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣2分；交接班记录不规范的（病人病情描述不淸、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。2.安全目标管理（55分）2.1建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（10分）医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件或书面资料）；建立有紧急情况下方可使用

7、口头医嘱的制度与执行流程（检查文件或书面资料）；建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）；有登记。以上每项缺少扣3分。随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分。2.2、手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的（3分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣3分；抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分；（3分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检

8、查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分；执行情况（10分）（2分）抽查外科2份术后运行病历，检查《手术安全核查表》填写情况，1例不合格扣1分。2.3、病房对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况（10分）（4分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，检查文件，缺少1项扣2分；（4分）检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度和措施的落实