内外科医疗质量检查标准

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1、医疗质量检查标准1、内/外科检查标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理(10)31.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。②缺科室质量管理小组及制度。③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进10.50.5132.每月召开1次科室质量与安全工作会议，

2、内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；利用质量管理指标与数据进行质量管理；①未按规定召开科室质量与安全工作会议；②质量与安全管理小组活动记录内容简单，改进措施不详细。③无质量管理指标与数据；11143.科室开展“三基三严”培训，有年度培训计划，符合制度要求；培训覆盖率100%；培训考核资料齐全；培训内容掌握。①未开展三基三严培训或无年度培训计划；②培训覆盖率未达100%；③培训考核材料不齐全；④抽查提问科室人员，培训内容未掌握；1111二医疗规范（8）51.有常见多发病“临床诊疗指南”及“技术操作规范”，能熟练运

3、用“诊疗指南”和“操作规范”指导临床工作。①缺“临床诊疗指南”或不符合医院实际；②抽查病历，未落实“临床诊疗指南”；③缺“技术操作规范”；④科室人员未掌握本科室“临床诊疗指南”及“技术操作规范”；⑤缺少“临床诊疗指南”和“技术操作规范”内容培训记录。1111112.有合理使用抗菌药物的规范，科室有合理使用抗菌药物的自查记录及处理措施。①缺合理使用抗菌药物的规范或医师对规范内容不了解②无合理使用抗菌药物的自查记录及处理措施0.50.523.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的自查记录及处理措施①

4、缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解②无合理使用血液与血液制品的自查记录及处理措施③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用0.50.515三、医疗安全(22)81.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论。①科室人员对《条例》内容不了解。②缺科室组织学习《条例》记录。③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度。④未掌握“医疗差错

5、及事故报告处理制度”；⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分⑧未登记、讨论发生的差错事故。10.51110.52142.有危急值报告制度与工作流程，并落实执行；熟练掌握本科室危急值项目及内容，能够辨别危急值；做好危急值登记，及时处置，并在病程中详细记录。①科室人员未掌握危急值报告制度及流程；②科室人员未掌握本科室危急值项目及内容；③危急值未登记、及时处置；④未在病程中记录处置过程或者记录不详细。111143.有医疗安全不良事件

6、报告制度与流程，有医疗质量安全事件报告暂行规定；科室有相关教育培训，科室人员熟悉相关制度；发生医疗安全不良事件时及时上报，不得瞒报、漏报；①科室人员对“医疗安全不良事件报告制度与流程”及“医疗质量安全事件报告暂行规定”内容不了解。②科室培训考核材料不齐全；③医疗安全不良事件未及时报告相关部门，每漏报一次扣1分；21124.有“医务人员邀请患者主动参与医疗安全管理的规定”及“医务人员邀请患者参与医疗安全的具体措施与流程”；科室人员熟知制度内容，对患者及家属进行健康教育，向患者宣传提供真实病情及有关信息对保障医疗安全的

7、重要性；提供可选择的替代诊疗方案，患者及家属了解所患疾病的不同治疗方案；①科室人员对制度内容不熟悉；②未对患者及家属进行健康教育；或未向患者宣传提供真实病情及有关信息对保障医疗安全的重要性；③未提供可选择的替代诊疗方案，或患者及家属对不同诊疗方案不了解。0.50.5125.建立“新技术新项目准入管理制度”，落实执行。①科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分；②不经审批准入私自开展新项目新技术，或操作人员无资质。11526.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的

8、诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容①对告知内容不了解，每人次扣0.5分；②未落实告知程序，每例次扣0.5分；③科室未列出告知项目目录；④未维护和尊重患者的权益；0.50.50.50.5四、病种质量控制(30)3考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：1.诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断