临床各科医疗质量检查标准

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1、临床科室医疗质量检查标准（1000分）一、记录本（50分）评估要素分数评估方法及评分标准记录本50分1.各临床医技科室应书写以下记录本：《医疗质量安全管理与持续改进记录本》、《疑难危重病例讨论记录本》、《死亡讨论病例记录本》、《学习培训记录本》、《医生交接班记录本》、《危急值登记本》；五大登记本：《临床路径登记本》、《不良事件登录本》、《单病种登记本》、《住院超过30天登记本》、《非计划再次手术登记本》。（医技科室无《死亡讨论病例记录本》）。10无专人负责管理-2分；未能查看的一个-2分，再次督查未能查看一个-5分。2.各科有专人负责管理各个记录本，每月底负责将所有记录本收齐

2、备查。3.《医疗质量安全管理与持续改进记录本》于次月2日前完成记录，次月初由医务科检查。内容分布到各个医疗环节扣分4.凡符合病例讨论的科内、全院性疑难危重病例在进行讨论后均需及时详细记录于《疑难危重病例讨论记录本》，每月4次；死亡病例在一周内进行全科讨论，并详细记录于《死亡讨论记录本》。讨论本记录参加人员本人签名，时间具体到分钟，记录每人发言意见，总结性意见条理清楚，有经验教训的总结。均需手写完成记录。10记录缺一次-5分。记录不规范一处-1分。讨论未按要求申请、准备的一例-5分。5.各科室每月至少4次业务学习，并详细记录于《学习培训记录本》。住院医生每周有业务学习笔记一次。

3、学习记录的具体要求见“三基三严”部分。10科室缺一次扣5分，住院医生少一次扣-2分。本处只对次数进行扣分，其余要求及扣分见“三基三严”部分。6.接到所有医技科室的危急值电话或短信，需及时在《危急值登记本》上详细记录信息，不得漏项或错登，并及时处理，做好病程记录。若本科室发报告项目中出现危急值的，需立即电话通知相关科室并在《危急值报告本》上详细登记相关信息。相关人员熟悉危急值项目内容。10接听科室《危急值记录本》中未及时记录的一例-5分，信息登记漏项或不规范的一处-1分；（病历相关记录检查及扣分在病历质量部分）报送危急值项目科室未及时报送及登记的一例-5分《危急值报告本》中信息

4、登记漏项或不规范一处-1分。相关人员不熟悉危急值项目一人-3分，欠熟悉一人-2分。7.各科室严格按照要求书写《医生交接班记录本》，保证书写及时性及完整性，不得出现漏填情况。10一个班次未交班-2分，眉栏未填完整一次-0.5分，床边未交或交接不全一次T分，交班人数不对应一次-0.5分，签名不及时一次-0.5分，交班内容不全一次T分，交班内容不规范一次-0.5分。二、医疗流程、秩序与服务（240分）评估要素分数评估方法及评分标准一、流程管理150分1.人员准入：工作人员100%符合法定执业资格和注册条件，无卫生技术人员违规执业，超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动，经医院授权后

5、独立完成诊疗活动。10发现医务人员超范围执业或无相关资质-10分，未经授权开展相关业务的一例T0分（在考试考核与授权项目中扣）。2.技术的准入管理符合医院规定，无超范围医疗行为，新开展的技术项目实行准入审批。10发现超范围执业项目一例-10分。3.相关人员知晓本岗位职责及相关质量管理标准及措施，落实相关医疗流程管理。10无岗位职责不得分，岗位职责不健全-2分；1人不熟悉岗位职责-3分，欠熟悉-2分，发现违反医疗管理流程或不规范的情况一次-5分。4.相关人员知晓并落实关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室

6、、内镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。每月将重点部门、关键环节整体情况及时在《医疗质量安全管理与持续改进记录本》中记录，支撑材料为平时检查的原始资料，需真实、完整，能为记录本上的记录提供依据且内容相符，相关人员知晓检查内容并掌握检查方法，每月、季度、年度对相关内容进行总结分析，提出持续改进措施。30《医疗质量安全管理与持续改进记录本》中医疗质量关键环节、重点部门管理情况记录不属实或无支撑材料记录的一处-5分，本子及支撑材料记录不完整一处-2分，不规范一处-1分。每月、季度、年无总结分析-5分，记录不完整、不规范-1分。医务科抽查出问题一例-5分，相

7、关人员不熟悉检查内容或方法一人-2分，欠熟悉一人-1分。4.认真自查并落实医疗核心制度；首诊科室（医师）负责制度、查对制度、三级医师查房制度、医疗文书管理制度、护理分级管理制度、危急值报告制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、抗菌药物分级管理制度、值班交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术准入管理制度、手术安全核查制度。每月将整体情况及时在《医疗质量安全管理与持续改进记录本》中记录，支撑材料为平时检查的原始资料，需真实、完整，能为记录本上的