医院医疗质量检查标准(2017版)

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1、亳州市人民医院临床科室医疗质量管理实施细则（2017版）项目质控内容检查内容扣分标准分值要求得分1科室负责人按照规定参加各类会议并有会议（科周会）记录，及时传达会议精神，并能结合自己科室特点布置任务。查科室会议记录内容与参加人员。无资料扣5分，部完善扣2分。5每周一次2科室病历书写规范管理查科室自查病历及培训资料。无资料扣5分，不完善扣2分5自查每月一次，培训每季度一次3科室重点疾病和重点手术管理查看科室管理和数据分析资料。无资料扣5分，不完善扣2分5每季度有对重点疾病关于出院人次、费用控制等方面分析。4科室有规章制度和各级各类员工岗位职责，医疗质量和医疗安全的核心制度有培训记录。查看

2、科室资料。无资料扣6分，不完善扣2分5有培训、考试每年1-2次5科室有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。科室医师是否熟悉相关内容，有定期更新并考核。无资料扣5分，不完善扣2分5每年定期更新并每季度考核1次6医务人员是否知晓本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应等，各种应急预案建立组织，进行培训和记录资料查看科室资料。无资料扣5分，不完善扣2分5培训记录每年1-2次7业务学习和科室“三基三严”是否按时学习培训，有计划、有签名、课件、简要及培训考核结果。1、查科室业务学习和“三基三严”培训资料。无资料扣5分，不完善扣2分8业务学习每周一次，三基三严培训考核每季度一次8质控小组活动记

3、录是否按时记录，查出问题、是否有整改措施。1、有科室管理小组名单，有年度工作计划与质量评价指标；2、查科室质控活动记录（每月一次），及时记录更新。无资料扣8分，不完善扣4分8每月一次，每季度总结一次9科室有双向转诊制度并开展双向转诊服务，实现分级诊疗救治。1.查科室相关制度2.查科室转诊病人登记，并对转诊结果有总结分析与效果评价。无资料扣8分，不完善扣4分8有相关制度、有记录本，每季度有分析6值班交接班制度实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录，危重病人床旁交接（询问病人及病人家属）1.科室安排值班表，一份留科室，一份交医务部；2.值班医生必须具备注册执业

4、医师条件，并取得医院处方权；3.值班实行三线医师负责制，一线由住院医师或以上资格人员担任；二线由主治医师或以上资格人员担任；三线由主任、副主任医师担任。要求一线和二线医师必须坚守岗位，三线医师实行听班制；4.值班医师对新入院的病人要逐一交班，各治疗组的危重、手术病人必须进行交接，危重病人要床旁交接班；5.交接班记录时应详细记录病人信息、病情变化和需注意的问题。1、查科室值班表2、一线和二线医师是否在岗3、查交班本，新入院几人，危重患者几人，死亡人数；4、查交班内容是否对应交班，是否双签名，记录是否清楚完整；检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。10注意双签、治

5、疗组交班和病危、术后患者的交班三级医师查房制度科主任或副主任医师查房每周1-2次；主治医师负责本治疗组，应每日查房1次，住院医师查房每日至少2次。住院医师对科室在患者入院后8小时内完成首次病程记录，并对分管的床位病人病情进行跟踪管理；1.主治医师查房主要负责本治疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房一次；2.主任医师或副主任医师查房主要解决科室疑难病人、新入院和危重病人的诊疗及大手术和特殊检查、治疗等，应每周查房1-2次；午后和夜间查房由住院医师和值班医师对全病区的病人进行一般巡视，对病情发生变化的及时作出处理。1、科室治疗组成员是否符合三级医师制度；2、查病程三级医师查房记录；4、病程记

6、录内容、病情分析记录和重要医嘱更改记录。检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。10及时而有内涵疑难/危重病例讨论制度1、科室定期由科主任主持疑难病例讨论，每周1次；临时病例则根据病人情况随时进行讨论；1.对入院3天以上诊断不明确、诊断明确但临床少见或危重病人紧急抢救后疗效不佳或在诊治过程中有较重教学意义者都必须及时组织病例讨论；2.对于患者入院3天未确诊者由治疗组讨论；入院一周未确诊者，应全科讨论；入院两周未确诊者组织院内专家或邀请外院专家进行会诊讨论，由副主任及以上医师主持；病例讨论应全部记录在《病例讨论记录本》，讨论记录规范，，包括讨论日期、主持人、参加人

7、员姓名和专业技术职务，讨论内容摘要和总结意见，科室护士长应参加。1、科室危重病人登记本与交接班本对应检查；2、查疑难/危重病人讨论本，包括一般项目（姓名、性别、年龄、入院日期、住院天数、病案讨论时间和地点）、当前诊断、参加人员姓名和专业技术职务、病历摘要、讨论内容和讨论小结。检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。10最好每周1次，至少每月2次6会诊制度1.院内普通会诊一般应在24小时内完成；院内急会诊应随请随至，需在1