(2)门诊药事管理

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1、2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值（六）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。（150分）12落实《医疗机构药事管理规定》、《2011年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，加强医疗机构药事管理。（90分）12.1药事管理与治疗学委员会组织及工作。12.1.1医院未建立药事管理与药物治疗学委员会（PATC）,无任命文件，不得分。412.1.2会议记录未体现出医院临床用药管理工作为PATC的常规内容，不得分。412.1.3正、副主任委员及成

2、员组成不符合《医疗机构药事管理规定》，不得分。312.1.4实行例会制度，每年＞2次/年。不符合规定，不得分。312.2医院抗菌药物专项整治领导责任落实情况。本院院长不是医院抗菌药物专项整治第一责任人，不得分。412.3制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则及落实情况。12.3.1查阅相关文件及记录。未制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则，不得分。2.512.3.2查阅相关文件及记录。未建立特殊使用抗菌药物审批程序，不得分。2.512.4抗菌药物临床应用分级管理。12.4.1未实行抗菌药物临床应用分级管理，不得分。212.

3、4.2无抗菌药物临床应用分级管理目录，不得分。212.4.3抽查病历和处方，发现越级使用抗菌药物，不得分。212.5加入抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，及相关工作完成情况。无本院抗菌药物临床应用监测，不得分；无抗菌药物使用排名，减1分。无处方问题反馈，减1分。无不良反应监测，减1分。412.6临床药学技术人员配备。12.6.1无专职技术人员负责临床药学工作，不得分。212.6.2无临床药学工作相关记录，不得分。312.7药品收入占医疗收入比例（%）O药品收入占医疗收入比例％。药品收入占医疗收入比例＞45%,不得分

4、。412.8一品两规落实情况。抽查医院处方集和“医院基本药品供应目录”，凡一品两规均未经药事委员会集体决议审批，且临床不必要，不得分。512.9超说明书用药管理。发现检查医院无超说明书用药的规定，不得分。412.10本院处方集、《基本药物供应目录》.12.10.1本院无处方集或北京市地区医疗机构处方集，不得分。512.10.2本院有《基本药物供应目录》：所用药品基本符合《国家基本药品目录》，不符合相关要求，不得分。312.11高危药品使用管理。高危药物管理，不符合规定，不得分312.12抗菌药物网上采购情况。抗菌药物全部

5、网上采购。不符合标准，不得分。1013.落实抗菌药物临床应用管理指标，医疗机构抗菌药物临床合理用药。（45分）13.1抗菌药物使用合理性查阅相关处方及病历，每发现一例抗菌药物不合理用药情况，减0.5分。513.2住院患者抗菌药物使用率使用率=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数实际值％（标准＜60%）0不符合标准，不得分。413.3清洁切口手术预防用抗菌药物使用率使用率=（清洁切口用药病例数/同期清洁切口抽样病例数）xlOO%抽查普通外科10份I类切口病历。实际值％（标准＜30%X不符合标准，不得分。313.4清洁

6、切口手术预防用抗菌药物用药时机合理率合理率=（清洁切口手术预防在0.5-2.0小时用药病例数/同期清洁切口抽样病例数）xlOO%实际值％（标准达到100%）。不符合标准，不得分。413.5清洁切口手术预防用抗菌药物药物选择、剂量、溶媒选择、疗抽查的10份病历统计相关指标。17.5.1药物选择正确率％。不符合标准，不得分。317.5.2剂量正确率％。不符合标准，不得分。313.落实抗菌药物临床应用管理指标，医疗机构抗菌药物临床合理用药。（45分）程合理性。17.5.3溶媒选择正确率％。不符合标准，不得分。317.5.4疗程

7、＜24h%（标准均为100%）。不符合标准，不得分.313.6每次就诊使用抗菌药物（注2）的百分率（%）（使用抗菌药物人次/同期就诊人次）xlOO%实际值％（标准＜20%）o不符合标准，不得分。413.7开展医嘱（病历）点评工作。未开展医嘱（病历）点评工作，不得分；＜10份/月，减1分；无相关记录，减1分。413.8开展处方专项点评工作。未持续开展处方专项点评工作，不得分；无相关记录，减1分。413.9处方点评工作组织与结果。13.9.1医院处方点评记录合格，点评周期为月，有年度总结。一项不符合标准，减1分。413.9.

8、2点评数量、住院医嘱点评、点评人员资质均符合要求。一项不符合标准，减1分。413.9.3点评结果的公示方法并作为科室及医务人员的绩效考核依据。不符合标准，不得分。413.10药师处方审核职责落实情况。药师审方记录、不合理用药干预记录符合要求，有年度总结。一项不符合标准，减1分。414・贯彻《二、三级综合14.1药学专