麻醉性镇痛药及其拮抗药1

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1、麻醉性镇痛药及其拮抗药广东医学院麻醉学教研室曹殿青概述narcoticanalgesicsornarcotics作用于中枢神经系统→解除或减轻疼痛意识清醒，改变情绪反应天然的阿片生物碱或半合成衍生物→opiates阿片受体结合→激动效应→opioids吗啡(1803)、哌替啶(1939)、烯丙吗啡(1942)术前用药、麻醉辅助用药、复合全麻、术后镇痛、癌性镇痛，具有依赖性→严加管理非阿片类中枢镇痛药→曲马多构效关系基本结构Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个环构成的氢化菲核甲氧基取代→可待因甲氧基取代→蒂巴因氧桥破坏→阿朴吗啡γ-苯基-N-甲基哌啶决定吗啡镇痛性能，

2、N位甲基被烯丙基取代→烯丙吗啡阿片受体（opioidreceptors）型别效应内源阿片肽激动药代表μ脊髓以上镇痛、呼吸↓、心率↓、欣快、依赖性β-内啡肽吗啡、哌替啶κ脊髓镇痛、镇静、缩瞳、轻度呼吸抑制强啡肽喷他佐辛、丁丙诺非δ调节受体活性亮啡肽？σ幻觉、兴奋、呼吸和心率↑？喷他佐辛孤儿受体脑内→痛觉过敏、异常疼痛脊髓内→镇痛作用孤啡肽？阿片受体（opioidreceptors）IUPHAR药理学命名分子生物学命名内源性配基OP1δDOR脑啡肽OP2κKOR强啡肽OP3μMORβ-内啡肽作用机制与体内不同部位阿片受体结合模拟内阿片肽发挥作用脊髓

3、及其以上水平、延脑网状结构（镇痛）下丘脑（体温）、孤束核（心血管调节）脑干（呼吸）、腹侧背盖区（食欲调节、摄食行为）脊髓感觉神经末梢亦有阿片受体（脑啡肽）免疫细胞释放内啡肽产生局部镇痛作用阿片类镇痛药分类天然、半合成、合成分类药物代表阿片受体激动药吗啡、哌替啶、芬太尼阿片受体激动-拮抗药激动为主喷他佐辛、丁丙诺非拮抗为主烯丙吗啡阿片受体拮抗药纳洛酮、纳曲酮临床应用镇痛严重创伤、急性心梗、术后疼痛术前用药、复合麻醉重要组成椎管内给药无痛分娩、术后镇痛、癌性镇痛尿潴留、皮肤瘙痒、延迟性呼吸抑制耐受性和依赖性短期内反复应用→逐渐↑剂量负反馈机制→内源

4、性阿片肽↓、受体下调？停药后内源性阿片肽来不及代偿→戒断症状阿片受体激动药(opioidagonists)吗啡(morphine)中枢神经系统脊髓、延髓、丘脑等区域阿片受体→镇痛特点躯体内脏痛有效；持续性钝痛>锐痛；疼痛出现前应用>出现后边缘系统情绪受体→消除焦虑、紧张等情绪反应，产生欣快感环境安静时，患者易于入睡，EEGα快波被较慢的δ波取代药理作用其他中枢神经系统作用↑动眼神经核→缩瞳，针尖样瞳孔中毒表现↑延髓孤束核阿片受体→↓咳嗽↑极后区化学感受器→恶心、呕吐↓脊髓多突触传导、↑单突触传导→脊髓反射和肌张力增强正常通气时，↓脑血流→↓颅内

5、压；呼吸抑制、PaCO2↑→↑颅内压呼吸方面显著呼吸抑制→RR减慢潮气量改变与给药途径有关静脉给药一般都减少，其他先增加后减少每分钟通气量=潮气量×RR呼吸抑制程度与剂量相关大剂量→呼吸停止，主要致死原因主要在于延髓呼吸中枢对CO2反应性↓抑制脑桥呼吸调整中枢↓颈动脉体、主动脉体对缺氧的反应性组胺释放+平滑肌直接作用→支气管挛缩，哮喘病人禁用其他作用心血管系统治疗剂量无明显影响（血容量正常者）不↓心肌收缩力；↑迷走神经核+↓窦房结→↓心率扩张血管平滑肌+组胺释放→血压下降消化系统↑迷走神经+平滑肌直接作用→↑张力↓推进性蠕动→便秘↑胆道平滑肌张

6、力→奥狄括约肌收缩→↑胆道内压泌尿系统↑输尿管平滑肌张力+膀胱括约肌收缩→尿潴留ADH？其他组胺释放→外周血管扩张；兴奋交感中枢→肾上腺素↑、血糖↑↓体温调节中枢+外周血管扩张→体温↓体内过程吸收特点im15~30min起效，45~90min达最大效应，持续4hiv20min达到最大效应与血浆蛋白结合率30%，实质性器官与肌肉组织极少部分(<0.1%)通过血脑屏障，小儿的易被通过可通过胎盘药物排除肝脏生物转化，60~70%与葡萄糖醛酸结合，5~10%→去甲吗啡代谢物主要从尿排出，7~10%随胆汁排出消除半衰期2~3h，老年人约减少一半临床应用吗

7、啡①急性疼痛，8~10mgSC、IM；休克病人，剂量酌减，IV②急性左心衰肺水肿治疗机理不清③以往1mg/kg用于心外应激反应抑制不足循环影响大，已不用④术后镇痛、止泻①支气管哮喘②呼吸衰竭③严重肝功能障碍④颅内高压颅脑损伤⑤诊断未明的急腹症⑥待产妇和哺乳妇？⑦<1岁的婴儿⑧肺心失代偿不良反应一般反应眩晕、恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡便秘、尿潴留、心动过缓、体位性低血压依赖性连用3~5天→耐受，一周以上→成瘾急性中毒昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔缩小血压下降甚至休克人工辅助通气、气管插管、补充血容量特性拮抗药：纳络酮哌替啶和苯哌利啶药理作用哌替啶（pe

8、thidine）镇痛强度约为吗啡的1/10作用持续时间约为吗啡的1/2~3/4苯哌利啶镇痛强度约为哌替啶的50~100倍二者镇静作用弱于吗啡，可产生欣