国立台湾大学行为与社会科学研究伦理审查申请书-国立政治大学研究

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1、國立臺灣大學研發處版權所有Copyrights©2011Allrightsreserved2011年7月國立臺灣大學研究倫理委員會第18次月會通過國立臺灣大學行為與社會科學研究倫理委員會微小風險審查暨全委員會一般審查審查申請書NTU-REC計畫編號（由研究倫理中心填寫）申請結果（由研究倫理中心填寫）欲提審之委員會□行為與社會科學審查委員會欲提審之類別□微小風險審查□全委員會一般審查計畫名稱中文：英文：計畫主持人中文姓名：英文姓名（審查核可證書使用）：服務學校/學院/系所服務學校/學院/系所（英文）職稱職稱（英文）聯絡電話電子郵件協同主持人（2位以上時煩請自行延伸表格

2、）姓名服務單位職稱聯絡電話電子郵件本研究計畫案聯絡人姓名地址服務單位職稱聯絡電話電子郵件研究計畫基本資料1•研究計畫目的（以500字為限）2.計畫內容簡要說明（含研究設計與研究方法，以1REC-P-01500字為限)3.預訂研究期限西元年月日・年月日4.研究參與者人數5.研究計畫之經費贊助來源(請填寫中/英文名稱)：6.研究計畫是否有資料及安全性監測計畫(DataandSafetyMonitoringPlans,DSMP):□否□有資料及安全性監測計畫(DSMP)(計畫書第頁)□設置資料安全委員會(DataandSafetyMonitoringBoard,DSMB)

3、若不瞭解什麼是DSMP與DSMB，也不清楚本研究是否涉及，建議您可與研究倫理中心聯絡。研究倫理中心電話：(02)33669956。7.有關研究參與者的選取：(1)每位研究參與者預計之參與研究期間：⑵年齡範圍：〜⑶是否限定研究參與者之性別？□不拘□限定男性□限定女性(4)研究參與者是否涉及下列對象：受刑人？□否□是計畫主持人、協同主持人之部屬或學生？□否□是孕婦？□否□是7足歲以上，未滿20足歲之未成年人？□否□是未滿7足歲之兒童？□否□是研究執行所在地之少數族群或非本國籍人士？□否□是心智失能或精神疾病者？□否□是中文之聽說讀寫能力尚未達日常生活能力者？□否□是上述

4、對象，若有勾選「是」者，請分別說明需要此類研究參與者之原因：(5)若不選擇上述(4)當中的人士為研究參與者，是否您的研究同樣能執行並得到相同結果？□否□是(6)若您的研究涉及7足歲以上，未滿20足歲之未成年人，應以取得法定代理人同意為完整之知情同意程序；但研究者得申請由研究倫理委員會依個案判定無須取得法定代理人同意。您是否向研究倫理委員會申請無須取得法定代理人同意？□否，請取得法定代理人之同意方完成知情同意程序□是，研究倫理中心將轉送研究倫理委員會判定並請說明原因：(7)是否以侵入性方式採集研究參與者之生物樣本？□否□是，請說明需要此類研究參與者之原因：(8)是否有

5、其他研究參與者的選取條件：□否，□是(涉及人類研究參與者之研究計畫，請隨本申請書附上「知情同意書」)8.招募研究參與者方式：□計畫主持人(含協同主持人)口頭介紹□海報廣告；張貼地點：□網路廣告：公告網站之名稱與網址：□其他：(請隨本申請書附上招募研究參與者方式的說明或文宣、廣告樣本)9•□申請免除研究參與者知情同意書或修正知情同意要素如有以下情形，可參考NTU-RECr免除研究參與者同意或修正知情同意要素」申請書，若符合其規範，可申請免除研究參與者同意或修正知情同意要素：(1)政府的公共事務試辦計畫。(2)研究對研究參與者之風險屬於為微小風險以下，即：研究參與者參與

6、研究的傷害或不適之可能性及嚴重度，不大於其日常生活、例行身體檢查或心理測驗所遭遇，且免除或改變知情同意不會影響研究參與者之權益及福祉。(3)不免除或改變知情同意，研究就無法進行，但在適當時機，研究參與者在參與後將另外提供其適切的資訊。(4)知情同意書是連結研究參與者與個人可辨識資料的唯一途徑。申請免除原因簡述：(請隨本申請書附上「免除研究參與者同意或修正知情同意要素」申請書)□未申請免除研究參與者知情同意書或修正知情同意要素請簡述取得研究參與者同意之程序(含在何時間、地點、以何方式由誰向研究參與者或其法定代理人解釋並取得同意等)：10.計畫主持人或協同主持人如與本計

7、畫研究委託者有下列關係時，應揭露之，請勾選並說明：□無□有聘僱關係或長期支薪之顧問□本人、配偶與三親等以內之親屬對該研究計畫委託者或團體之投資足以影響計畫結果□對研究之產品擁有專利、商標、版權等權利□已接受或將接受到之財務價值足以影響計畫結果說明：計畫主持人自我檢核為提昇您在撰寫研究計畫的品質，煩請您仔細閱讀下列事項，並請選擇合適的□打勾；若勾選任一項「無」或「否」者，煩請於每一大項之最末欄說明原因。此部份並不是審核的依據或判定標準，但可使NTU-REC更瞭解您的研究計畫，並提供更多有助於審查的資訊。計畫書設計：計畫書內容包含：有無內容□□中/英文計畫名稱□□主