博爱医院与阳明大学合作研究计画申请书

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1、博愛醫院與陽明大學合作硏究計畫申請書計畫名稱（屮文）（英文）計畫類別個別型整合型計畫歸屬基礎醫學生物醫學臨床醫學資訊系統醫院管理整合性醫學硏究計書主持人（羅東博愛醫院）姓名：職稱：單位：電話：傳真：e-mail:計書主持人（陽明大學）姓名：職稱：單位：電話：傳真：e-mail:計畫執行期限自年月日起至年月日止共冋主扌寸人（一）姓名：彳幾關：職稱：'單位：共同主持人（二）姓名：幾關：職稱：:単位：共同主持人（三）姓名：彳幾關：職稱：-單位：單位主管簽章:主持人簽章:羅東博愛醫院:羅東博愛醫院:陽明大學:陽明大學:□期：備註：（如有希望避免給特定單位或個人審查者，請註明）第一頁

2、硏究計畫經費呼愛醫院陽明大學人事費設備費其他硏究經費管理費總計合計計畫屮文摘要：第二頁計畫英文摘要第三頁第四頁整合型硏究計畫項目計畫項目主持人服務單位系所職稱訂畫£I冉申請經費總計畫子計畫子計畫子計畫子計畫四子計畫五子計畫r亠/X子計畫七子計畫八子計畫九第五頁本硏究計畫之背景、目的、重要性以及國內外有關本計畫之硏究情況，並註明重要文獻。第六頁硏究方法及進行步驟第七頁預期完成之工作項目及具體成果第八頁學部份分開塡寫項目名稱數量單價總價合計第九頁計畫主持人個人資料（博愛醫院與陽明大學主持人分開塡寫）姓名：出生日期：單位：職稱：電話：住址：學歷（學校名稱、主修系科、學位、起迄年月）

3、經歷（服務機構、部門、職稱、起迄年廿）主持之硏究計畫（近三年內主持計畫之名稱、補助機構、起迄年月，若篇幅不夠另紙塡寫）著作（近三年內已發表著作之題日、刊物名稱、起迄頁次、刊出年份、若篇幅不夠可另紙塡寫）第十頁專題硏究計畫執行進度報告（封面）計畫名稱中文：英文：計畫編號執行期間年月日至年月日計書主持人協同主持人姓名單位及職稱執行單位報告日期年月H第十一頁進度報告內容（一）計畫內容摘要（二）已執行進度（三）至報告時初步結果（敘述、表格或圖表）（四）後續進度（五）執行上之困難第十二頁專題硏究計畫成果報告編寫須知一、內容格式：依序爲封面、中、英文摘要、目錄、報告內容、參考交獻（附表、

4、附圖）附錄。（一）報告封面：請依本院捉供之空白封面樣本格式自行製作繕塡。（二沖、英文摘要：請以中、英文扼要繕寫500字內容各乙份，並在摘要之後隔行列出3至5個中、英文關鍵詞（Keywords）°（三）報告內容：請包括硏究目的、硏究方法、結果、討論、實習部份••…等。若該計畫已有論文發表者'可以A4紙影印，作爲報告內容或附錄並請說明發表刊物名稱、卷期、日期。（四）頁碼編碼：請對摘要及目錄部份用羅馬字I、II、III」票在每頁下中央報告內容至附錄部份請以阿拉伯數字1、2、3••…順序標在每頁下中央。（五）附表及附圖可列在文中或參考交獻之後，各表、圖請備說明內容。二、凡計畫成果報告

5、，中英文摘要部份及報告內容務須打字，以A4大小紙張。三、打字編印注意事項：（-）中文打字規格爲隔行繕打（行間距與字大小相同）。英文打字規格爲行間距（Doublespace）°（二）一律用橫式，其規定如下：採橫式者，每頁上側留邊至少3公分，下側至少2.5公分，左側留邊至少3公分，右側留邊至少2公分。（三）用紙用A4紙（即長29.7公分，寬21公分）。（四）封面製作以本院提供之樣本格式自行製作。（五）印製單面印製，以清晰可讀爲原則。（六）裝訂採橫式打印者，於左側打釘、糊背。（七）樣本如附件°第十三頁（樣本）博陽專題硏究計畫成果報告計畫名稱（中、英文）計畫類別：□個別型計畫□整合型

6、計畫計畫編號：執行期間：年月日至年月日個別型計畫：計畫主持人：共同主持人：整合型計畫：總計畫主持人：子計畫主持人：執行單位：中華民國年月日笫十四頁關鍵詞：摘要第十五頁ABSTRACTkeywords:第十六頁報告內容第十七頁（一）硏究目的:（二）硏究方法:（三）結果：（四）討論:（五）實驗部份:※參考文獻※參考文獻之中外文期刊、書籍按文中出現先後次序排列編號，須依次列出作者、期刊名、卷冊數、年月日，文中引用時，一律用括號及號碼附在文中。第十八頁