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1、下呼吸道感染研究进展陈亚红姚婉贞“北京大学第三医院呼吸科(100083)第14届欧洲呼吸学会(ERS)年会于2004年9月4日・8日在英国格拉斯哥举行。呼吸道感染是大会关注的热点,本文对常见的下呼吸道感染如社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP)、呼I吸机相关肺炎(VAP)、慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)在病原体流行病学、反映感染的评价指标、疾病预后的影响因素等方面的研究进展作一综述。1.下呼吸道感染病原体流行病学肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌是CAP的常见病原体,但越来越多证据表明非典型病原体感染在CAP中起重耍作用。
2、Blasi等⑴研究了欧洲、非洲、以色列等多个国家住院CAP患者肺炎支原体(MP)、肺炎衣原体(CP)、嗜肺军团菌(LP)的感染情况,共278例患者入选,急性生理和慢性健康评价(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)II评分平均为13,有一半以上的患者肺炎严重度指数(Fine分层)为IV/V级。病原学研究结果表明38%的患者细菌培养阳性,基线和研究结束(28-35天)时采用双份血清法测定MP、CP、LPIgG和IgM抗体,咽拭子行PCR检查,发A通讯作者现非典型病原体感染占33.2%。Sa
3、nz等⑵在一项为期1年的多中心、前瞻性研究中,调查了西班牙CAP病原学分布情况,共1303例患者入选,男性844例,女性459例,平均年龄63.3±18.6岁。病原学检查方法包括:气管吸引物行细菌定量培养,血清学方法测定非典型病原体和病毒抗体,并且在3周后重复测定,行胸水和血培养,用酶联免疫吸附(ELISA)和免疫层析法分别测定尿嗜肺军团菌和肺炎链球菌抗原。结果发现,577例(44.3%)病原学阳性,最常见的病原体为肺炎链球菌(46.1%),其次为嗜肺军团菌(26.5%),肺炎支原体(8.5%),病毒(4.7%),以流感病毒为主,其它链球菌(3.
4、6%),混合感染占&5%。因此,CAP中应该重视非典型病原体的感染。HAP与VAP的病原体流行病学不同于CAP,认识到这一点,将有助于我们选择适当抗生素进行初始经验性治疗。Ibrahim等⑶比较了住ICU重症患者发生早发性和晚发性HAP的病原体流行病学。研究者前瞻性评价T3668例患者,420例(11.5%)发生HAP,235例(56%)发生早发性HAP,185例(44%)发生晩发性HAP。早发性HAP最常见的病原体为铜绿假单抱菌(25.1%),甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA,17.9%),甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA,17.9
5、%),肠杆菌属(10.2%),而晚发性HAP最常见的病原体为铜绿假单抱菌(38.4%),MRSA(21.1%),MSSA(10.8%)和肠杆菌属(10.3%)。可见,早发性和晩发性HAP的病原体分布存在弟异。Brum等⑹在1990-2003年期间,对1834例行机械通气患者进行研究,发现158例(9%)发生VAP,病原学检查发现铜绿假单抱菌、肠杆菌和金黄色葡萄球菌占84%oCavalcanti等⑴研究了严重创伤后行机械通气的患者,62例发生VAP,最常见的病原体为流感嗜血杆菌(26%),金黄色葡萄球菌(17%)。因此,对于HAP与VAP,应更多关
6、注铜绿假单抱菌、金黄色葡萄球菌和肠杆菌。在这次大会交流的论文中,进一步验证了细菌感染、病毒感染、非典型病原体在AECOPD中的作用oErkan等⑹对75例AECOPD住院患者行痰细菌定量培养,间隔3-4周采集双份血清用微量免疫荧光法测定肺炎衣原体抗体,用间接荧光抗体法测定肺炎支原体抗体。结果发现,43例(57%)患者有感染证据,常规痰培养35例(46%)患者分离出致病菌,13例患者血清学检查有近期肺炎支原体感染,其中4例患者仅存在肺炎支原体感染,8例有近期肺炎衣原体感染,其中4例患者仅有肺炎衣原体感染。药敏试验发现,流感嗜血杆菌青霉素耐药率为47
7、%,氨节西林耐药率为43%OAECOPD不同严重程度患者分离的细菌种类不同。Lapteva等⑺研究了AECOPD患者稳定期肺功能与细菌感染的关系。92例AECOPD住院患者(平均年龄63±12岁,男性81例)行痰细菌定量培养,在稳定期行肺功能检查,FEV,占预计值百分比平均为48.3±9%。结果发现,83例(90.2%)的患者至少分离到一种病原体,其中,28例(33.7%)为流感嗜血杆菌,18例(21.7%)为肺炎链球菌,11例(13.2%)为金黄色葡萄球菌,19例(22.9%)为混合感染,7例(8.4%)为其它病原体。存在混合感染、既往多次住院
8、并应用口服激素治疗的患者肺功能最差。DeGualielmo等⑻对61例重度AECOPD无创通气患者行支气管镜气管吸引物或痰标木细菌定量培