科室医院感染管理小册

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1、青医附院科室医院感染管理资料册科室:眷柱外科2012年填表说明:1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。6、科室组织的相关学习，要有讲义。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。脊柱外科医院感染管理监控小组成员组长：陈伯华（科主任）副组

2、长：李桂芝（护士长）监控医师：岳斌监控护士：徐海燕医院感染管理监控小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。U9、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采

3、取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控小组工作制度一、院感小组在科主任的领导下开展工作，科主任为第一责任人。二、科主任全面负责本科室医院感染管理工作。护士长协助科主任做好本科室医院感染管理工作。监控医师与监控护士团结协作，具体负责本科室医院感染管理工作。监控医师、监控护士应将工作开展情况，特别是工作中发现的问题，及时向科主任、护士长反馈。U!三、院感小组每月开展科室内

4、院感工作自查与科室内院感知识培训均不少于一次，并做好记录。、把院感小组的自查与培训结果纳入对本科室工作人员的考评中。脊柱外科医院感染管理年度工作、培训计划为提高医院感染管理质量，进一步搞好医院感染管理工作，保障医疗安全，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》和《传染病防治法》等有关文件和规定，在主管院长的领导下，主要做好以下工作：一、医院感染监测：1.采取前瞻性监测方法，检查全院住院病人感染发病率，每月临床监测住院病人感染发生情况，督促医生及时报告感染病例，防止医院感染暴发或流行；2.每月采取回顾性调

5、查方法，对出院病人进行漏报率调查，减少医院感染漏报，逐步使医院感染病历报卡制度化；3.目标性检测，选择手术部位切口感染监测；4.消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，每月对重点部门空气、物表、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、无菌物品进行消毒效果监测o—、抗菌药物合理使用管理：对抗菌药物实行分级管理，每月调查抗菌药物使用率。三、督促检验科定期公布本科前五位感染细菌普及其耐药菌，为临床提供依据。四、传染病管理：1.建立、健全医院疫情管理和报告制度;2.做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全科传染病报卡的收集、审核、上报等，定期检查，督促

6、疫情管理和报告；3.每天随时签收疫情报告卡，并在签收的同时审卡填报内容；2.每月末，查阅全院本月门诊日志，岀入院登记，出院病历，放射、检验阳性结果，发现漏报，及时补报；3.认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告检查工作五、病区环境卫生学及医疗废物督促管理：定期督查医疗废物分类、收集、运送情况每月查阅医疗废物交接班本，暂存地消毒登记本，发现漏项及时填补。六、将手卫生与职业暴露防护问题纳入感染控制中重点。七、感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，医院感染知识培训。主要培训内容：进行分层次1、院感相关知识及个人防护知识；2

7、、医院感染诊断标准、抗生素合理使用知识等；3、对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物管理等4、对全科人员进行手卫生，医疗垃圾的分类、职业暴漏防护培训等。科主任：陈伯华医院感染管理制度.规范目录艾滋病职业防护有关医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）（2004年）艾滋病防治条例（2006年）预防艾滋病母婴传播工作实施方案（2006年）传染病有关中华人民共和国传染病防治法实施办法（2004年）医疗机构传染病预检分诊管理办法（2005年）医疗废物管理有关医疗废物管理条例（2003年）医疗卫生机构医疗废物管理办法

8、（2003年）医疗废物分类目录（2003年）医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定（2003年）医疗废物管理行政处罚办法（试行）（2004年）供应室有关医院消毒供应中心管理规范（2009年）医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范（2009年）医院消毒供应中心清洗消毒及