皮疹、腹痛伴血尿、黑便

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1、病例讨论皮疹、腹痛伴血尿、黑便病例特点：患者男性，41岁，主因“皮疹、腹痛14天，血尿10天，黑便3天”入院。现病史：患者14天前出现腹痛，并伴皮疹。皮疹主要分布于躯干部位，为风团，伴瘙痒，外用“云南白药”后患者自觉渐好转。腹痛为右中腹部阵发性绞痛，3～4天后改为持续性全腹绞痛，并停止排气、排便，不伴恶心、呕吐。诊疗经过体格检查：右肩部见直径约4cm的瘀斑，右腹股沟区见线形风团；心肺未见明显异常；腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹及脐旁右侧有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，全腹未扪及包块，叩诊呈鼓音，无移动性浊音；胃振水音阴性，肠鸣音高调，1～2次/分。考虑诊断？10天前患者于

2、当地医院查腹部（包括双肾）B超未见异常，接受通便、灌肠治疗后排正常褐色成形大便，每日1次。期间出现全程无痛肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，同时出现皮下瘀斑。多次就诊行相关检查，接受抗炎、补液、止血、灌肠等治疗后患者腹痛好转，但仍有血尿。3天前患者开始出现黑色水样便，3～4次/日，胃肠减压引出咖啡色胃内容物（具体量不详）。为明确凝血功能异常的原因入住我院急诊科。既往史及家族史无特殊。追问病史，患者14天前曾食用不明来源狗肉。患者入院后腹痛程度无明显变化，伴发热，因此行腹部CT扫描，不能除外肠套叠。考虑本例可能须手术治疗，故请普通外科会诊，外科认为必要时可考虑手术，但患者凝血功能重度异常，应予

3、积极纠正，目前无急诊手术条件。给予患者血浆800ml和维生素K110mg，并予抗感染、止血、抑酸、胃肠减压和通便等治疗。予上述治疗同时行相关检查。血常规：白细胞（WBC）10.46×109/L，中性粒细胞（N）72.9%，红细胞（RBC）3.75×1012/L，血红蛋白（Hb）121g/L，血小板（Plt）212×109/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）＞70s，活化部分凝血活酶时间（APTT）142.5s，纤维蛋白原（Fbg）3.55g/L，D二聚体355μg/L，纤维蛋白降解产物（FDP）7.1μg/ml。毒物检测：血、尿溴敌隆含量分别为530ng/ml和47ng/ml，提示达中毒

4、剂量。诊断溴敌隆中毒。经上述检查并结合临床表现，本例溴敌隆中毒诊断明确。继续予维生素K120mgq4h治疗，输注血浆400ml。复查凝血功能：PT17.3s，APTT38.8s。治疗1天后，凝血功能正常，可排气、排便，腹部症状较前缓解，复查腹部CT示肠管水肿较前好转。普通外科会诊，考虑可除外肠套叠可能，维生素K1渐减量至10mgq8h。5天后患者要求出院，于当地医院继续接受治疗。病例分析临床诊断：去伪存真患者为中年男性、急性起病、既往体健，以腹痛为首发表现，但腹痛仅为患者的众多临床表现之一。在诊治过程中，医师过度关注腹痛症状和腹部CT异常，而忽略了真正的病因。患者在病程后期相继出现血尿、

5、皮肤瘀斑、消化道出血，实验室检查提示凝血功能重度异常，因此应考虑凝血功能异常相关疾病。可导致凝血功能异常的常见疾病包括弥漫性血管内凝血（DIC）、出血性疾病、肝脏功能异常、肿瘤、中毒等。本例起病急，无其他系统器质性疾病诱因，且实验室检查提示肝脏功能正常、血小板及纤维蛋白原正常，因此可除外DIC、出血性疾病和肝脏功能异常。本例表现为多器官系统受累，应考虑肿瘤及中毒可能，但患者病程极短且有食用异常狗肉史，因此应首先考虑中毒可能。可能导致凝血功能障碍的常见中毒为华法林过量和抗凝血性鼠药中毒。遵循上述诊断思路，医师对患者行毒物筛查，结果为溴敌隆中毒，本例诊断得以明确。本例腹部CT扫描见右下腹肠管

6、扩张伴肠管壁水肿增厚，不能除外局部肠套叠可能，但肠套叠不能解释本例所有症状，仅为溴敌隆中毒表现之一，即中毒所致凝血功能障碍导致肠道出血、局部管壁水肿。因此，腹痛仅为溴敌隆中毒这一疾病在消化系统的部分表现，在诊断中应透过腹痛现象发掘疾病本质。鼠药中毒：知己知彼常见的可导致中毒的鼠药包括以下5类。1.有机氟类根据成分该类鼠药可分为氟乙酰胺及氟乙酸钠两类，主要通过终止三羧酸循环、干扰细胞有氧酵解而导致细胞肿胀、坏死。尤其应注意的是，该类药物可累及中枢神经系统，严重者可出现脑水肿。2.毒鼠强其有效成分为四亚甲基二砜四胺，为中枢兴奋剂，致惊厥作用强。人毒鼠强中毒主要表现为四肢抽搐和惊厥，并可由于呼

7、吸肌麻痹而出现呼吸衰竭。3.磷化锌该类鼠药有强腐蚀性，并可抑制中枢神经系统细胞内呼吸功能，磷化锌中毒的临床表现主要为消化系统症状及肺水肿、头痛、头晕等。4.抗凝血性杀鼠剂主要是通过干扰肝脏对维生素K的利用、抑制凝血因子合成而影响凝血功能。此类药物分为第一代和第二代，第一代的代表药物为敌鼠，第二代以溴敌隆为代表药物。5.安妥此类药物对人体毒力较小。溴敌隆为第二代抗凝血性杀鼠剂，不溶于水，半衰期达60小时。该药结构中所含的42羟基香豆素