病历检查扣分标准

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1、病历检查扣分标准:项目扣分未在患者入院当FI完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划-10分首次病程记录缺某一部分-2分/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷T分/部分未按规定帖写R常病程记录-1分/次有抢救医嘱缺抢救记录-2分/次抢救记录内容有缺陷1分/部分缺交（接）班记录-3分/次交（接）班记录有缺陷-1分/处耒在规定时限内完成交（接）班记录-2分/次缺转岀（入）记录-3分/次转出（入）记录有缺陷-1分/次未在规定时限内完成转出（入）记录-2分/次缺阶段小结-3分

2、/次阶段小结冇缺陷-2分/次缺会诊记录单-2分/次会诊记录有缺陷-1分/处缺特殊检查（治疗）的操作记录-5分特姝检查（治疗）的操作记录有缺陷-2分/处缺上级医师首次查房记录5分首次查房记录未在48小时内完成2分首次查房记录有缺陷T分/处危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录-10分患者住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录-5分未按规定帖写FI常查房记录-2分/次择期手术缺术前讨论-3分缺术前第一手术者查看病人的记录-2分缺术前麻醉师查看病人的记录2分缺麻醉记录单-5分麻醉记录有缺

3、陷T分/处未在规定时间内完成手术记录T0分缺术后当天的病程记录3分缺术后连续3天的病程记录（每一天）1分缺术后3天内上级医师查看病人的记录-2分病程记录缺医师签名~1分/次辅助检查（5分）耍求：病人住院超过48小时要有常规化验，进行各项辅助检查在病历中要有检查报告单，输血的病人要有输血前各项检查结果。扌II分标准：项口扣分住院超过48小时缺常规化验结果-1分有医嘱但缺辅助检查报告单-1分/次病程记录中已记录辅助检查结果，缺相应检查报告单-1分已输血病丿力中缺输血前相关检查结果-1分/项检查报告单粘贴不规范或缺

4、标记-1分/处有创检查（治疗）、手术同意书（10分）要求：有创检查（治疗）、手术必须有患者（近亲属）签名确认的有创检查（治疗）、手术同意书。缺有创检查（治疗）同意书或有检查（治疗）同意书缺患者（近亲属）签名确认■10分缺手术同意书或手术同意书缺患者（近家属）签名确认・10分输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近家属）签名确认■10分有创检查（治疗）、手术、输血同意书缺项-2分/项有创检查（治疗）、手术、输血同意书等缺谈话医师签名-2分/次使用自费药品、材料等缺患者签名的同意书-2分/次放弃抢救、检查、

5、治疗等缺患者（近家属）意见及签名-3分知情同意书类书写内容有缺陷-1分/处病历书写基本要求（25分）要求：字迹清晰，无错别字，不允许有明显涂改；如有修改，要按规定修改并签名；打印病历不能有重复拷贝；齐项记录应及时打印，存于计算机中的记录视为没有。项目扣分有明显涂改■10分有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误-10分仅有书写者印刷体姓名而无手写签名-2分/处排版格式、字型、字体、字号明显混乱无规律■3分字迹潦草难认或有3处以上错别字-2分修改处缺修改日期或修改人签名-1分/处正常修改明显影响病历整洁-1

6、分重复拷贝、同咅错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版-1分/处签名潦草不能辨认-1分/处病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）-0.2分/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写-1分入院记录（20分）要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。项口扣分未在患者入院24不时内完成入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）■10分未按规定书写再次或多次入院记录-1分患者一般项目填写不全■0.2/项:缺主诉■3分主诉描述有明显缺陷■1

7、分缺现病史-5分主诉与现病史明显不符-2分缺既往史-2分缺个人史■2分缺月经婚育史-2分缺家族史-2分缺体格检查-5分表格病力体格检查记录有漏项■0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况■3分缺辅助检查（无标题或内容）■2分缺入院诊断-3分缺住院医师签名-3分