检查方法和扣分标准.doc

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1、昭通市2012年民营医院量化考评标准医疗机构名称（盖章）：单位地址：法人/负责人：联系电话：医院级别类别：检查内容检查要点检查方法和扣分标准扣分及理由得分备注依法执业21分许可管理(7分)1、《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》、《母婴保健许可证》有效；(3分)按开展项目取得相关许可证件得2分，各证件在有效期内并按期进行校验、在校验效期内执业得1分。未取得许可每项扣2分，未按期校验扣1分。2、按《医疗机构执业许可证》等许可证核准的科目开展诊疗活动。(4分)现场检查。超出核准登记科目开展诊疗活动扣4分。科室管

2、理（2分）1、科室设置合理、符合校准医疗机构名称及医院级别要求，符合《医疗机构基本标准》规定的必备科室，科室命名规范。（1.5分）现场检查各科室，科室设置不符合《医疗机构基本标准》规定扣0.5分，科室命名不规范扣1分。2、科室房屋配备合理，设备满足医疗需要。（0.5分）现场检查各科室，一个科室达不到要求扣0.5分。人员管理(12分)1、医院科室人员配备达到以下要求：(7分)(1)卫生技术人员与《医疗机构执业许可证》核准床位比例达到要求；(2分)(2)每临床科室至少有1名执业医师执业并注册，(3分)(3)每医技科室

3、至少配备1名具备相应资质人员；(1分)(4)各科室配备有具备护士资格人员，(1分)查阅医院人员名册及相关证件：(1)卫生技术人员与《医疗机构执业许可证》核准床位比例达不到要求、扣2分；(2)每临床科室缺1名执业医师扣1分，未注册扣0.5分，扣完本项得分为止。(3)有一个医技科室人员不符合要求扣0.5分，扣完本项得分为止。(4)临床科室未配备护士资格人员上岗扣1分。(5)发现1起聘用非卫生技术人员从事诊疗活动扣6分。92、医院工作人员佩戴工作证上岗。(0.5分)查看上岗证佩戴情况，发现1人未佩戴扣0.5分。3、医院

4、建立卫生技术人员信息名册，根据名册每名技术人员建立个人岗位信息、资格证件复印件等完整的个人档案。(2分)查看名册及人员档案。无信息完整的卫生技术人员名册扣0.5分，每名技术人员未按要求建立档案扣1分，每名技术人员档案建立不全扣0.5分。4、定期组织医务人员开展法律法规及医疗技术操作培训并有记录；(1分)查看培训记录及培训资料，未开展培训扣1分。5、卫生技术人员法律法规知识、专业知识及医院规章制度知晓率。重点《医疗机构管理条例》、《执业医师法》《麻醉药品精神药品管理条例》《传染病防治法》等卫生法律法规。(1.5分)

5、每个科室抽查医师、护士各1人现场做试题，最少抽6人。6人中有1人未及格扣0.5分，扣完本项分为止。传染病疫情管理4分传染病疫情管理(4分)1、使用全省统一门诊日志、记录规范完整，登记无缺漏；(1分)查看登记。未使用统一门诊日志扣0.5分，记录不规范、有缺漏扣0.5分。2、使用传染病疫情登记表、住院病人登记表，记录规范完整；(1分)查看登记。未传染病疫情登记表住院病人登记表扣0.5分、记录不完整扣0.5分。3、医院有专人负责传染病疫情管理，每月定期开展疫情自查并有自查痕迹；(1分)查看文件及工作资料。未指定专人管理

6、扣0.5分，每月无自查痕迹扣0.5分。4、网络直报疫情，无疫情瞒报、谎报、缓报传染病疫情现象。(1分)查阅网络及相关资料，未实行网络直报疫情扣0.5分；发现谎报、缓报、漏报传染病疫情扣1分。医院感染管理20分医院感染控制(8分)1、按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求及时处置医院感染；(1分)查阅登记：未按要求及时报告和正确处置各扣0.5分。2、各科室诊疗器械必须按照《消毒技术规范(2002版)》要求，选择合理的消毒灭菌方法进行消毒及灭菌处理；(1分)现场查看各科室医疗器械使用及消毒灭菌情况：发现1起不符合

7、规定扣0.5分。3、科室及病房消毒管理符合《消毒技术规范(2002版)》的有关规定；(1分)现场查看：科室及病房消毒情况，发现一起不符合要求扣0.5分。4、妇产科、外科手术室、口腔科、检验科、内镜室等医院科室布局及工作流程符合规定；(1分)现场查看：有一个科室布局不符合规定扣0.5分，扣完本项分为止。95、抗菌药物临床应用管理规范，符合《抗菌药物临床应用管理办法》；(1分)抽查门诊处方、住院病历医嘱，查看医师抗菌药物培训合格证及抗菌药物处方权限。使用不规范扣1分。6、规范使用一次性医疗用品，一次性注射器、输液器必

8、须一人一用一毁形，不得重复使用。(1分)现场查看治疗室、配液室：发现一起一次性注射器或输液器重复使用(含皮试针换针头使用)扣1分7、正确使用戊二醛等消毒液(1分)现场检查：发现1起未正确使用扣0.5分8、有专人管理医院感染，对医院人员每年至少开展一次感染管理培训。（1分）查阅文件资料，无专人管理扣0.5分，未开展培训扣0.5分，可扣负分。医疗废物管（7分）1、指定专人负责