张麟高血压伴心力衰竭老年患者的临床管理

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1、张麟：高血压伴心力衰竭老年患者的临床管理医脉通2014-10-11发表评论..分享在2014年小国高血压年会暨第16届国际高血压及相关疾病学术研讨会上,首都医科大学附属北京朝阳医院的张麟教授结合指南和临床经验对高血压伴心力衰竭老年患者的临床管理进行了深入解析。一、老龄化社会、老龄社会与老年流行病学老龄化社会指的是60岁以上人口达到总人口的10%,65岁以上人口达到总人口的7%o老龄社会是指老龄人口超过总人口的14%。2000年，我国跨入人口老龄化社会；2005年，我国老龄人口达2.8亿，占总人口的18.4%。老年流行病

2、学研究显示，我国老年人常见患病序列是高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤和呼吸道感染；死亡原因依次为恶性肿瘤、脑血管病、心血管病和感染。二、我国老年高血压的定义和现状年龄大于65岁，血压持续或非同H3次以上超过标准血压诊断标准，即收缩压＞140mmHg和/或舒张压＞90mmHg,称为老年高血压。我国老年人群高血压患病率高达49.1%,冇接近1.3亿老年高血压患者。Framingham研究显示，高血压患者中80%伴冇心衰。但是，我国老年高血压合并心衰防治策略的基础和临床研究严重不足。那么，如何根据老年高血压特点预防心衰的发

3、牛和发展呢？三、老年高血压的临床特点1、单纯收缩期高血压多见老年人山于动脉硬化，动脉壁的弹性和伸展性降低，收缩期的弹性膨胀和舒张期的弹性回缩幅度减弱，缓冲能力降低，导致收缩压升高、舒张压降低，脉压增人。主要问题：降低收缩压的同时，舒张压也有不同程度的降低，临床如何应对？2、血压波动人对心脑肾等靶器官损害大。易受环境和情绪的影响；易发生晨峰血压增高，即起床后2h内的收缩压平均值•夜间睡眠时的收缩压最低值（包括最低值在1h的平均值）＞35mmHg即为晨峰血压增高。主要问题：血压波动大，明显增加降压难度，如何合理降压？3、体

4、位性低血压测量患者平卧10分钟血压和站立3分钟血压，站立后血压低于平卧位，收缩压相差〉20mmHg和/或舒张压相差＞10mmHg,诊断为体位性低血压。主要问题：比较常见，尤其是高血压合并糖尿病患者更容易发生，降压力度如何掌握？4、餐后低血压餐后2h内每15分钟测量血压，与餐前比较SBP下降〉20mmHg,或餐前SBP＞100mmHg,餐后＜90mmHg或餐后血压卜■降出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）。主要问题：尤其是合并餐后低血糖患者，如何鉴别？如何降压？5、血压昼夜节律异常正常血压水平白天高于俊间，仮

5、间血压水平较白天下降10-20%o老年高血压患者俊间血压下降幅度＜10%或＞20%,其至夜间高于白犬，直接导致心、脑、肾等重要器官损害的危险性增加。主要问题：何时服药？根据血压服药存在的问题？6、并发或伴发症多老年高血压常有各种并发症，主要源于系统性动脉粥样硬化症，尤其合并糖尿病和高血脂患者。导致心力衰竭、冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病、老年痴呆等。主要问题：多种病共存的约物治疗如何优化组合？7、舒张性心衰大约80%患者有高血压。血压控制不佳是诱发舒张性心衰的最常见因索，房颤等心律失常也是引发俗张性心衰的常见

6、诱因；8、诱发因索多样化感染、心律失常、劳累、情绪波动、血压波动人、血压昼夜节律异常等均可诱发急性或慢性心衰。9、症状和体征不典型头晕、乏力、心悸、咳嗽、食欲不振等。由于多病重叠，发病快，病程短，易发牛意识障碍、水电失衡、全身衰竭等。10、治疗药物选择困难患者常合并多系统疾病、缓慢性心律失常、肾功能不全等，治疗药物选择怵I难。四、老年高血压合并心衰的合理用药1＞特殊群体：老年患者胃黏膜主细胞减少50%,胃酸减少30%,肝功能减退，胃肠血流量减少40%,吸收和利用功能下降，肾功能下降等，多种病集一身。2、注意不良反应：老

7、年人容易发生药物不良反应，是成人的5倍左右。3、注意剂量调整：剂虽应低于成年人常用剂虽，如肝索、华法林、胺碘酮、地高辛等,个体化用药。4、注意联合用药:两种药潜在相互作用为6%,五种药为50%,A种药高达90%-100%o临床上，如果一个老年人合并多种疾病，则尽可能控制用药在5种以内。5、不要滥川保健品：很多患者同时服川至少一种保健品。营养品的危害也要注意！6、实行追踪监护：50%的患者用药会出差错。家人和护士共同监护。7、降压冃标建议：SBP降至140-150mmHg.个体化处理，有些患者血压波动大，可以适当放松目标

8、值。8、联合方案建议：首选利冰剂和钙拮抗剂。但是我们严重低估了服用钙拮抗剂发生水肿的问题；此外还要注意电解质的问题。9、遵照高血压和心衰指南推荐川药，但应个体化适当减量。10、单片联合制剂：ARB/HCTZ和复方北京降压0号等，协同降压和改善心功能。同时，应注意评价肾功能。11>地高辛：注意小剂量，血清浓度V0.9mg最佳。12、