抗菌药物的合理应用策略

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1、抗菌药物的合理应用策略WHO统计表明，近年来感染性疾病致死约占人类死因的1/3,其中急性呼吸道感染则是第一位死因。呼吸道感染与许多疾病的进展加重及预后密切相关，支气管哮喘的急性发作、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、老年肺炎发展为老年多器官功能不全综合征（MODSE）以及呼吸机相关性肺炎（VAP）等皆与感染有关，且细菌感染占绝大多数。因此，合理的选用抗菌药物，对减少细菌耐药率及提高治疗效果是很关键的措施。随着抗菌药物相关棊础理论及临床应川研究的进展，部分临床医生在抗菌约物的认识及应丿IJ上存在一定的误区，因

2、此冇必要提出来加以讨论并寻求合理的对策。一.基本概念与名词1•抗生素：指在高稀释度下对病原微生物如细菌、真菌、立克次体、支原体、衣原体和病毒等冇杀灭或抑制作川的微生物产物，以及川化学方法合成的仿制品、抗生素的半合成衍生物和具有抗肿瘤作用的微生物产物。如B内酰胺类（青霉素类、头抱菌索类）、氨基糖貳类和人环内酯类等。2•抗菌药物：指具有杀菌或抑菌活性、主耍供全身应用（含口服、肌注、静注、静滴等），部分也可应用于局部的各种抗生素和完全由人工合成的化学药物。后者如横胺类、唾诺酮类、硝基咪哇类、咲喃类及异朋腓等，它们不能

3、称为抗生索。而抗菌素这一名词已按弃不用。3•抗菌药物后效应（PAE）:指抗菌药物与细菌短愆接触，当药物清除后，细菌生长仍然持续受到抑制的效应，大小以吋间來衡量，即抗菌药物全部清除后细菌恢复牛长的延迟时间。其发朱机制尚不明确，有两种学说：①抗菌药物与细菌短何接触后，抗菌药物与细菌靶位持续性结合，弓I起细菌非致死性损伤，使具靶位恢复正常功能及细菌恢复再牛长时间延长；②抗菌药物后促白细胞效应（PALE）:指抗菌药物与细菌接触后菌体变形，易被吞噬细胞识別和吞噬，产生抗菌药物与白细胞协同杀菌效应，使细菌损伤加垂、修复时间

4、延长。氨基糖玳类、大环内酯类、林可霉索类、氯霉素类、四环素类等对G+球菌和G+杆菌有很明显的PAE；氟睦诺酮类对G+球菌和G■杆菌也有较长的PAE；（3内酰胺类屮碳青霉烯类、头抱噬月久阿莫酋林和哌拉西林也有较长的PAE,而头泡三嗪tl/2较长达6-8小时,但PAE仍很短。4•抗菌跖物的浓度及时间依赖性：抗菌药物的疗效决定于它对病原菌的最低抑菌浓度（MIC）、药代动力学特点及抗菌药物后效应（PAE）。按照抗菌药物的杀菌作用是否浓度依赖及有无PAE,将抗菌药物分为浓度依赖性和吋间依赖性两大类。浓度依赖性抗菌药物冇氨

5、基糖贰类、氟嗪诺酗类及卬硝醴等。其特点为：①抑菌活性与抗菌药物的浓度呈一定的正相关，当血药峰浓度（Cmax）大于致病菌MIC的8~10倍时，抑菌活性最强；②有较显著的PAE：③血药浓度低于MIC时对致病菌仍有一定的抑菌作用。吋间依赖性抗菌药物有P内酰胺类（青霉素类、头抱菌素类）、大环内酯类、林nJ霉素类、万古霉素等。其特点为：①当血药浓度超过对致病菌的MIC后，抑菌作川并不随抗菌药物浓度的升高而有显著的增强，而与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间呈正相关，一般要求24h内药物的血药浓度超过MIC的时间比应达50

6、%~60%以上；②仅有一定的PAE或无PAE；③血药浓度低于MIC时一般无显著的抑菌作用。根据有无PAE及PAE的长短,可将时间依赖性抗菌药物分为两类：①基木无PAE的药物，包括青霉素类、多数头砲菌素类及氨Illi南；②有较明显的PAE,包括林可霉素类、大环内酯类、万古霉素及碳青酶烯类。二•帘用抗菌药物的合理应用1•青霉素为代表的B内酰胺类抗生素的合理应用青霉素为代表的P内酰胺类抗生素属于繁殖期杀菌剂（I类），由于肝肾毒副作川小，在临床应用广泛，但应用存在有不少的误区，如在溶酶的选择、每H给药次数、静滴速度等都

7、有待改进。临床上特别是门（急）诊医师错误地将青得素剂量不适当地提高，阳减少每日给药次数，如青霉素1000-2000万u静脉滴注1次/日，这一现彖是较普遍的。常见的不合理医嘱:5%/10%GS500mL+青霉素800万uiv20gtt/minQD给药。该给药方式的不合理Z处冇：%1溶酶选择不当。青霉素G的最适PH为6.0-6.5,而5%GS的PH为4,10%GS的PH为3.2-5.5o采用糖水作为溶猶配制青霉素，一方面青霉素在酸性环境中不稳定，另一方面衙萄糖能催化青霉素水解，从而降低抗菌效能，R糖水能促进青霉素的

8、聚合，增加发生过敏反应其至过敏性休克的可能，而0・9%NS的PH为4.7-7.0,接近青霉素的最适PH,从而使青霉索较稳定，不易降解和聚合，有利于抗菌效能的发挥和降低过敏反应的发牛。因此,在除外病人病情严格限盐的情况（如严重高血压、难治性心衰及高渗性昏迷等）吋，应用青霉素为代表的P内酰胺类抗生素应首选0・9%NS作为溶酶來配制；%1给药方式不当。在治疗支气管■肺感染时，青霉索•是以弥散