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时间:2019-11-23
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1、急性心肌梗死的溶栓治疗方案一原则应在急性心肌梗死发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的吋间,目的是使相关血管得到的早期充分持续在开通。二选择对象的条件1.持续性胸痛N半小时,含服硝酸廿油症状不缓解。2.和邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1MV胸导〉0.2MVo3•发病<6小吋者。4.患者來院时已经发病后6-12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5.年龄W70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗死范围,患者一般状态,有高血压糖尿病等因素,因人而异慎重选择。三禁忌症1•两周内有活动性出血(胃肠道溃疡咯血等),做过
2、内脏手术活体组织检查有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有创伤史者。2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍221.3/10.3Kpa(160/lOOmmHg)者。3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。4.有脑岀血或蛛网膜下腔岀血史,>6小吋至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。5.有血性视网膜病史。6.各种血液病、出血性疾病或有岀血倾向者。7.严重的肝厅功能障碍或恶性肿瘤等患者。%1.溶栓步骤1・溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血吋间及血型。2•即刻口服水溶性阿斯匹林0.15〜0.30g,以后每日0.15〜0.30g,3~5日后改服50〜15()mg
3、,出院后长期服用小剂量阿司匹林。3.静脉用药种类及方法。3」尿激酶(UK):150万(约2.2万IU/kg)用50ml生理盐水溶解,30分钟内静脉泵入。尿激酶滴完后12小吋,皮下注射肝素7500U,每12小吋一次,持续3〜5天。3.2链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):15()万U,用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5〜10%葡萄糖液休屮,60分钟内静脉滴注。3.3重组组织型纤溶酶原激活物(WPA):用rt-PA前先给予肝素5000U静脉滴注,同时按下述方应用rt-PA:①国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)
4、30分钟内静脉滴注,随后0.5/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注,总量WIOOmg。②近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注,总量为50mgort-PA滴毕后应用肝索每小时700〜1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持在60〜80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小吋一次,持续3〜5天。%1.监测项目1.临床监测项目:1」症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度。仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。1.2心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12
5、导联心电图,(正后壁、右室梗死仍做18导联心电图),以后定期做全套心电图,导联电极位置应严格固定。1.3肝素者需监测凝血时间。可用LeeWhite三管法,止常为4〜12分钟;或用APTT法,正常为35〜45秒。1.4发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MBo六、冠状动脉再通的临床指征1.直接指征:冠脉造影观察再通情况,依据TIMI分级,达到II、III级者表明血管再通。2•间接指征:(1)心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小吋内,在抬高最显著的导联ST段迅速冋降$50%⑵胸痛自输入容栓剂开始后2~3小时内基本消失。⑶输入溶栓剂后2~
6、3小时内,出现加速性室性自主心率、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。(4)血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK在16小时以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通,但第(2)与第(3)项组合不能为再通,对发病后6-12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用),有待以后进一步探讨。七、溶栓治疗的并发症1.出血:1.1轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿,或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。1・2重度出血:大量咯血或消化道大出血、腹膜后出血等引起失血性低血
7、压或休克,需要输血者。1・3危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。2.灌注性心律失常,注意其对血流动力学影响。3.过性低血压及其他的过敏过应(多见于SK或Rsk)等。八、梗死相关冠状动脉再通后一内再闭塞指针1.再度发生胸痛,持续半小时以上,含服硝酸甘油片不能缓解。2.ST段再度抬高。3.血清CK-MB酶水平再度生高。上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞,若无明显出血现象,可考虑再次应用溶栓药物,剂量根据情况而定,但SK或rSK不能重服用,可改用其他溶栓剂。九、疗效评估1.心肌梗死范围:1」急性早期ST段抬高的导联,R波未消失,提示尚有存活
8、心肌。1・2随着病程的进展,异常Q波导联数未增加,提示梗死区无扩展。2.溶栓后住
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