急性缺血性脑梗死的治疗原则——提到细胞保护

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1、急性缺血性脑梗死的治疗原则急性缺血性脑梗死的治疗，我们建议分为超早期（指发病1〜6小时以内）、急性期（指发病48小时以内）和恢复期3个阶段。治疗的原则是：（1）耍特别重视超早期和急性期的处理，耍注意整体综合治疗与个体化和结合，针对不同病情、不同病因采取有针对性的措施；（2）尽早恢复缺血区的血液供应、改善微循环，肌断脑梗死的病理过程，依据不同病悄选择治疗方案；（3）应重视缺血性细胞的保护治疗，应尽早应用细胞保护剂，针对缺血后启动的导致神经元死亡不同机制的综介治疗包括钙离子拈抗剂、自由基清除剂，兴奋性氨基酸NMDA受体扌吉抗剂、以及其他脑代谢赋活

2、剂等；（4）防治缺血性脑水肿，适时应用脱水降颅压药物；（5）要加强监护和护理，预防和治疗并发症；（6）早期、系统化、个体化的康复治疗，以及针对致病危险因素的治疗，预防复发。1一燉治疗我们主张有条件的医院和研究单位，专立脑血管病抢救组、病房或监护病房。组织专门从事脑血管病早期治疗的医生、护士和医技人员队伍。这样不仅可以积累经验，提高疗效，还可降低病死率。根据国外的报道，病死率可降低1/3左右。1.1呼吸功能维持与并发症的预防和治疗：冇意识障碍患者应沖气道支持及辅助通气。尽量减轻脑缺氧，定期监测PaO2和PaCO2o预防和治疗II乎吸道感染及尿路

3、感染，预防肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等。可以考虑皮下注射低分子肝素或肝索制剂。建议病人早期活动，防止褥疮,肌肉痉挛及关节强直并即时进行康复治疗。1.2调整血压：急性脑梗塞患者，由于应激、膀胱胀满、头痛、原有高血压、脑缺氧牛理性反应或颅压增高，短新的血压升高是常见的。但根据动物实验研究证明，缺血时脑血流自动调节功能减低或丧失，此时血压升高，有利于改善缺血区血流灌注。故临床降压药要慎用。血压升高到何等水平需要处理？目前尚无明确资料，如出现梗死出血性转化、心肌梗死、窩血压性肾功能衰竭或胸主动脉夹层则应即时注射降压药物。在口前缺乏国内研究资料以前，参

4、照国外经验如平均血压（MBp）（收缩压加舒张压乘2除以3）＞130mmHg（lkPa=7.5mmHg）或收缩压（SBp）＞220mmHg,建议谨怕口服抗高血压和应川脑血管扩张剂时也应注意血压的变化。急性缺血性脑血管病患者很少有低血压。若发现，应查明原因，最常见的原因是血容量减少，巫要的处理是纠正血容量过低，用升压药和静脉滴注育助于心输出量恢复到最佳状态。1.3血糖：高血糖会加重脑梗死，因此，急性缺血性脑血管病患者出现的高血糖处理同其他高血糖状态，急性期不宜输注高糖液体。低血糖应尽量避免，一旦出现应及时进行纠正。1.4颅内高压和脑水肿：急性缺血

5、性脑血管病患者一周内死亡的常见原I大1是脑水肿和颅内压升髙。多数发生在颅内较大动脉闭塞和大面积脑梗死或小脑梗死患者。脑水肿一般在3〜5天达到高峰。脑水肿的处理原则（1）减轻颅内压；（2）维持足够脑血流灌注，避免缺血恶化；（3）预防脑疝。因此，急性缺血性脑血管病治疗应限制液体，5%瀚萄糖液可能加重脑水肿，故应慎川。可能增加颅内压的因素如缺氧、高二氧化碳血症、高热等应予纠止。另外，颅内压明显升高的患者,血压升高可能是一种代偿反应，以维持灌注丿玉。在此情况下，忌用降血压药物，尤其是能扩张脑血管的抗髙血压制剂。脑水肿颅内压增高的患者可以给予过度通气、

6、高渗利尿。常用有效降颅内压药物仍为廿露醇，或也町用果糖廿油和速尿。皮质激素治疗脑梗死后水肿及颅内压增高的临床研究已被证实无效，而且增加感染机会，因此建议不使用。半球或小脑大面积梗死压迫脑干时,若应用甘露醇无效，应及时进行手术，手术减压不失为一种救命扌歯施。但会遗留严重残疾。1.5降低体温能缩小梗死范围，如患者发热应予病因治疗并川退热药或川降温机控制体温。2溶栓治疗儿项人规模临床研究结杲证实：链激酶溶栓死亡率高，效果不明显。不推荐使用。美国NINDStPA溶栓（发病后3小时内）研究结果表明，神经功能恢复止常者较对照组増加11%。尽管治疗组36小

7、时内颅内出血明显增加（6.4%比0.6%）o然而，3个刀后，对照组和治疗组的死亡率无显著差异，tPA治疗既未增加死亡率，而月-许多人治疗后不留残疾，因此1997年获FDA批准。山于溶栓治疗尚处于初期研究阶段，早期出血率高，其危险/疗效比还需明确。因此，应用溶栓治疗应极为慎重。我国止进行的九五国家攻关课题，将入选1200例尿激酶溶栓的随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究，待2000年才会有指导性结论。H前不宜推广，而只能在严密设计和严格的适应征时，在冇条件的单位包括医学院校、科研单位开展研究。3抗凝治疗抗凝治疗(包括肝索和II服抗凝剂)长时期

8、用于防止血栓的扩延和进展性脑血管病，短暂性脑缺血发作，椎■基底动脉血栓形成和预防脑栓塞再发疗效不确定，如使用不当，可增加颅内和全身出血的危险。肝素是最常用的抗凝药物