医学资料-儿科病史与体格检查

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1、儿科病史与体格检查儿科病史的采集、书写和体格检查在内容，程序、方法和分析判断等方面与成人有很多不同之处，儿科医护人员必须熟练掌握，才能正确进行临床诊疗工作。一，儿科病史记录特点病儿人多数需由家长及抚育人代述病史，年龄较人的病儿可止他白己补充叙述病情，要注意其可靠性，耐心倾听，但不能暗示，可根据病情有侧重的询问病史，最后加以整理、记录。危璽患儿应边检查边询问，以便及时抢救，待病情稳定后再详细询问病史。（一）一般记录除姓名、性别、地址、人院FI期等与成人病史相同外，要注意以下特点:1.年龄卜分重要，评估生长发

2、冇情况、计算体重、用药剂量、补液量、饮食量和考虑疾病诊断等均与年龄冇关，故必须记录出生日期，以便计算实足年龄，新生儿到天数，婴幼儿到天数，年长儿到几岁几个月。2.应记录家长或联系人与病儿的关系、工作单位及电话，便于联系。（二）主诉就诊的主要症状及经过时间，字数不宜太多，如“发热3天，抽搐1次”。（三）现病史是病历的重要部分，根据发病吋间先后详细记录各种症状的发牛发展经过及治疗经过，应注意以下特点：1.起病时间不易弄清，应认真详细回顾。2•婴幼儿常不会叙述自觉症状而以特殊行为表示，如头痛打头，腹痛捧腹弯腰等

3、。3.小儿缺乏限制能力，疾病症状常泛化，町涉及几个系、统，如呼吸道疾病常伴有呕叶、腹泻等消化道症状，也可因商热引起惊厥，故除主诉症状外也应注意询问其他系统的症状和全身症状如饮食。人、小便、睡眠等情况。4.几种疾病同吋存在时，除主耍疾病表现外，其他疾病情况也应问清，并加以记录，如反复感染病儿常伴随营养缺乏病，病毒性心肌炎常在发病前有病毒感染。5.具有鉴别意义的阴性症状。6.小儿易患传染病，应问清近期传染病接触史。（四）个人史与成人不同，主要包括出生史、喂养史、生长发育史及预防接种史等，询问时根据不同年龄、不

4、同疾病各有侧重。1・出生史:包括胎次、产次、是否足刀、母孕期健康情况、分娩时情况、出生体重、生后有无窣息、产你Apgar评分等。对新生儿和小婴儿尤应详细了解，新生儿可写入现病史中。2.喂养史：了解喂养方法，辅食添加及断奶情况，年氏儿应了解冇无偏食及吃零食习惯。对婴幼儿及患营养性疾病及消化系统疾病者更应详细询问喂养史。3.生长发育史:根据年龄询问动作发育、语言发育及社会适应能力的发育情况。4.预防接种史：了解实施计划免疫及免疫反应情况。（九）既往史了解出生至今患过何种疾病:特别是与现患疾病有密切关系者。对药

5、物、食物过敏者要记录。（六）家族史了解父母及其他家庭成员的健康情况，父母是否近亲结婚，冇无遗传病史,并了解家庭成员中的死广情况及社会环境、家庭经济、居住环境、对小儿的教养情况、传染性疾病接触史等。二、儿科体格检杏特点体格检杳是诊断疾病的重要步骤，首先要取得患儿的信任及合作。可在母亲怀抱屮检查,可利用玩具哄逗小儿进行检查。检查吋医生态度要和蔼，动作要轻柔，注意对患儿保温，检查时易引起小儿不安的部位如眼、口腔等要放在最后检查。如遇危重患儿要先抢救，然后再详细检查。（一）一般测量1.体重:测量时要注意其准确性。

6、2.身长（身高）:3岁前患儿要用量板测量。3•体温:一般为腋下温度，测试时间不少于5分钟，正常36°C〜37°C,肚温平均鮫腋温高0.4°C〜0.5€。4呼吸、脉搏:婴幼儿易受各种因素的影响，如哭闹时脉搏加快，故应在安静合作情况下计数。1.血压:新生儿及小婴儿血压nJ川简易转红法或多普勒超声诊断仪测定，其他年龄均为“袖带法”，但袖带宽度应适宜，一般为上臂长度的2/3,若过宽测得数据偏低，过窄则偏咼。（二）一般外表口询问病史开始，在整个检查过程中要注意小儿营养状况、病容、表情、体位、发热、哭闹及发绡等。（三

7、）皮肤和皮卜-组织应在明亮自然光线下视诊。首先观察皮肤颜色，有无黄染、皮疹、紫瘢、色索沉着等，注意皮肤弹性和皮下脂肪厚度，冇无脱水及水肿，触诊时注意皮下冇无结节。（四）淋巴结触诊表浅淋巴结，包括枕后、颈部、耳后、腋窝、腹股沟等处淋巴结大小、数冃、质地、活动度及有无压痛等。正常小儿也可扪到单个质软、状似黄豆人小的淋巴结，可移动，无压痛。附近部位有炎症时淋巴结可肿大，有压痛。（五）头部注意头颅大小、形态、枕部有无枕禿、肉门及骨缝是否闭合，小婴儿须触摸顶部及枕部颅骨有无软化呈乒乓球样感觉，新牛儿注意有无产瘤、血

8、肿。1.眼:眼睑有无水肿，眼结膜是否充血，角膜有无溃疡及混浊，巩膜有无黄染及瞳孔形态、大小、对光反射等。2.鼻:有无鼻分泌物及鼻塞，有无鼻翼扇动。3.耳:注意外耳道有无脓性分泌物，有无疗肿，提耳时有无疼痛，乳突冇无压痛。4.口腔：口唇有无苍白、发绡及口角糜烂，注意口腔黏膜、牙齿、舌及咽部情况如黏膜疹、舗齿、杨链舌、扁桃体肿大等。（六）颈部观察有无斜颈、颈璞，甲状腺是否肿人，有无颈静脉充盈及颈强直，气管是否居中。（七）胸部注意胸