卫生院满意度调查问卷

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1、卫生院满意度调查问卷您好！为了了解卫生院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对卫生院进行评价，我们设计了如下问卷，希望您根据亲身经历或感受回答。谢谢合作！1．您对卫生院总的印象如何?(1)满意(2)基本满意(3)不满意2．您对卫生院的就诊环境是否满意?(1)满意(2)基本满意(3)不满意3．您对卫生院工作人员的服务态度是否满意?(1)满意(2)基本满意(3)不满意4．您对在卫生院发生的医疗费用是否满意？(1)满意(2)基本满意(3)不满意5．您对卫生院提供的诊疗技术是否满意?(1)满意(2)基本满意(3)不满意6．您对卫生院提供的健康教育活动是否

2、满意?(1)满意(2)基本满意(3)不满意7．您在卫生院就诊过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？日期：花桥乡卫生院60周岁以上老年人对社区健康管理工作的满意度调查表您好：为了了解花桥乡60周岁以上老年人对社区健康管理工作的满意度情况，我们开展了本次调研，感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！1、您的性别：⑴男⑵女2、你的年龄：⑴60-69岁⑵70-79岁 ⑶80岁以上3、您有没有参加过医疗保险？⑴有⑵没有4、医疗保险对您的医疗负担的影响有多少？⑴毫无影响⑵一定程度减轻⑶很大程度减轻5、您是否受过社区责任医生的上门服务？⑴有⑵没有6、您对社区责任医生的服务态

3、度是否满意？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意7、您对社区医生的服务质量是否满意？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意 ⑷不满意8、您向本乡卫生院咨询过健康状况吗？⑴有⑵偶尔有⑶没有9、您向卫生院健康咨询医务工作人员的服务态度满意吗？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意10、您对社区医生的总体评价是否满意？⑴满意 ⑵基本满意 ⑶一般满意⑷不满意慢性病病人对责任医生随访服务的满意度调查表您好：为了了解花桥乡慢性病病人对社区责任医生工作的满意度情况，我们开展了本次调研，感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！1、您的性别：⑴男⑵女2、您的慢性病类别：⑴高血压⑵糖尿病 ⑶精神病⑷脑

4、卒中3、您有没有参加过医疗保险？⑴有⑵没有4、医疗保险对您的医疗负担的影响有多少？⑴毫无影响⑵一定程度减轻⑶很大程度减轻5、您是否受过社区责任医生的上门服务？⑴有⑵没有6、您对社区责任医生的服务态度是否满意？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意7、您对社区医生的服务质量是否满意？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意 ⑷不满意8、您向本乡卫生院咨询过健康状况吗？⑴有⑵偶尔有⑶没有9、您向卫生院健康咨询医务工作人员的服务态度满意吗？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意10、您对社区医生的总体评价是否满意？⑴满意 ⑵基本满意 ⑶一般满意⑷不满意预防保健工作满意度调查表您好！为了

5、了解我们预防保健工作中存在的不足，及时发现问题加以整改，努力提供更优良的环境和高品质的服务，花桥乡卫生院将对您进行一次满意度调查，希望您对我们的工作予以理解和支持。谢谢您的合作！1、请问您对预防保健门诊的流程感到满意吗？（1）满意（2）基本满意（3）一般（4）不满意2、请问您对预防保健门诊的整体环境感到满意吗？（1）满意（2）基本满意（3）一般（4）不满意3、请问您对预防保健门诊人员的服务态度感到满意吗？（1）满意（2）基本满意（3）一般（4）不满意4、请问您对预防保健门诊人员的工作责任心感到满意吗？（1）满意（2）基本满意（3）一般（4）不满意5、您对预防

6、保健门诊还有什么意见？（1）没有（2）有（请提出）：