A型主动脉夹层治疗

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1、StanfordA型主动脉夹层治疗目录1手术名称2别名3分类4ICD编码5概述6适应症7禁忌症8术前准备9麻醉和体位10手术步骤10.11.胸骨正中切口10.22.建立体外循环10.33.心肌保护10.44.手术方法11术中注意要点12术后处理1手术名称：StanfordA型主动脉夹层治疗2别名：A型胸主动脉夹层动脉瘤的外科治疗；A型主动脉壁夹层的外科治疗；StanfordA型主动脉夹层治疗3分类：心血管外科/主动脉夹层外科治疗4ICD编码：38.45065概述：主动脉夹层既不是真性动脉瘤，也不是假性动脉瘤，而是因各种原因引起动脉

2、内膜与中层的损伤，血液沿撕裂的内膜，在中层形成血肿，并将主动脉壁剥离为两层，在血流的冲击下，剥离部分逐渐向主动脉近心端及远心端延伸扩张，形成不同范围的中层分离性膨胀，称为主动脉夹层或主动脉夹层分离。主动脉夹层也是常见的一种特殊类型胸主动脉瘤，引起主动脉夹层的病因主要为：高血压病和动脉硬化、结缔组织病和Marfan综合征、先天性主动脉瓣狭窄、二叶主动脉瓣畸形和先天性主动脉缩窄等。而医源性胸主动脉夹层尽管少见，但一旦发生，往往很难救治。胸主动脉夹层最常起始于主动脉瓣上方的升主动脉，其次为主动脉峡部即为动脉导管附着处，但亦可发生在主动脉

3、弓和主动脉的其他部位。根据病理解剖及病变的范围，DeBakey将主动脉夹层分为三种类型（图6.51.1-0-1）。Ⅰ型：主动脉壁剥离部位起始于升主动脉根部，内膜的破口一般起始于升主动脉近端前壁，向主动脉远端延伸至降主动脉，但亦可起始于主动脉弓甚至在胸降主动脉，逆行分离至主动脉根部和向远端累及主动脉的其余部位。这些病人有时常因主动脉瓣环的扩张或夹层病变向近端伸展，造成瓣膜失去支撑，引起主动脉瓣关闭不全。Ⅱ型：主动脉壁剥离的部位局限于升主动脉。常见的特点为主动脉瓣上内膜前壁有一横裂口，夹层分离一般止于无名动脉起始部的近心端，有时也可累

4、及主动脉弓部。这类病人也常合并有主动脉瓣关不全。Ⅲ型：主动脉壁剥离起始于左锁骨下动脉开口的远端，并向主动脉远端扩展至一定范围。如病变局限于胸部降主动脉者，称Ⅲa型；但多数病人夹层病变扩展至膈肌下，累及腹主动脉，甚至髂动脉，称Ⅲb型。Dailey等根据主动脉夹层动脉动脉瘤内膜撕裂的部位及扩展范围，将其分类两型（图6.51.1-0-2），也常称之为Stanford分型。A型：此类病人的动脉壁剥离的部位一般起始于升主动脉，但也可发生在主动脉弓部或降主动脉近端。凡剥离范围累及升主动脉者均称A型。实际上相当于DeBakey分类中的Ⅰ和Ⅱ型。

5、B型：动脉壁剥离的部位仅限于降主动脉，不超越左锁骨下动脉开口的近端。相当于DeBakey分类中的Ⅲ型。胸主动脉夹层根据起病时间，可分为急性和慢性两类，急性夹层是指动脉夹层发生在2周以内，发病2周后称为慢性动脉夹层，两者的临床表现和预后有很大的区别。急性主动脉夹层48h内因动脉瘤破裂或急性心脏压塞等，病死率可达36%～72%，2周内病死率为57%～89%。而在慢性期，因破裂致死者明显降低，但起病半年内有90%的病人死于动脉夹层破裂。急性胸主动脉夹层最常见和最重要的症状是突然撕裂样剧烈疼痛，患者多有濒死感觉。A型夹层的疼痛位置在胸骨后

6、，并呈放射性；B型夹层的疼痛位置在胸背部。根据夹层剥离的范围，其疼痛部位可扩展至腹部、下腹部等。部分病人因并发主动脉瓣急性关闭不全，可表现出急性左心衰竭。其他症状有晕厥、呼吸困难等。而当并发急性破裂时，患者将在数分钟内死亡。急性胸主动脉夹层的诊断主要取决于就诊医生在病人自诉剧裂胸痛时，是否考虑有急性夹层的可能。一旦高度怀疑，应立即行相应的检查。CT或MRI均可确诊，心脏超声对升主动脉、主动脉弓及腹主动脉夹层也可初步明确诊断。为明确病变范围和程度，以及形态学改变，最好行螺旋CT血管成像，或MRI血管成像检查。病情危重者，一般仅做胸腹

7、部CT检查和心脏超声检查确诊。急性动脉夹层一般禁忌做主动脉造影检查（图6.51.1-0-3）。急性胸主动脉夹层的外科手术指征是：急性A型胸主动脉夹层，应急诊手术，尤其是当合并有急性主动脉瓣关闭不全或伴有急性左心衰竭时，更应及时手术治疗；急性B型胸主动脉夹层，当经药物治疗仍有剧烈胸痛或疼痛持续存在、仍有高血压，或者夹层剥离继续扩展，至升主动脉或腹主动脉时，或者并发内脏或下肢灌注不良征，或有明显的破裂危险时，也应急诊手术。由于急性胸主动脉夹层破裂的发生部位主要位于动脉内膜撕裂口的位置，因此，急性A型动脉夹层破裂主要在升主动脉，急性B型

8、动脉夹层破裂主要在降主动脉的近端。而急诊手术所要解决的主要问题是通过移植人造血管，防止动脉夹层的破裂和主动脉瓣关闭不全。所以急性A型夹层主要置换升主动脉，而急性B型夹层主要置换胸降主动脉近端1/3动脉夹层。慢性胸主动脉夹层的手术指征与真性胸主动脉瘤