冠状动脉介入治疗后抗血小板药物应用进展

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1、冠状动脉介入治疗后抗血小板药物应用进展【摘要】PCI(经皮冠状动脉介入治疗)进展迅速、疗效显著，但术后血栓形成是指支架植入后，由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠状动脉管腔的完全性或不完全性阻塞。大量临床研究已证实抗血小板药物:阿司匹林、曝吩毗噪类药物、血小板膜糖蛋白受体拮抗剂、西洛他呼等在预防和治疗心脑血管疾病以及外周动脉血管病变中具有十分重要的作用。洞悉药物的作用机理、应用现状、进展和存在的争议，对于更好地运用该类药物具有十分重要的作用。目前PCI治疗后的抗血小板治疗标准还存在不少局限，作用有限而出血并发症发生比例较高。而有关新标准与

2、新药物的大量研究正在进行。本文就接受PCI患者围手术期的抗凝与抗血小板治疗策略作一介绍，以供临床参考。【关键词】冠状动脉介入；抗血小板药；应用；进展1概况近10年来，我国接受PCI治疗患者的数冃呈现快速增长的趋势,PCT甚至替代了部分冠状动脉旁路移植术(CABG)[I]O随着药物释放支架和远端保护装置的应用，PCI手术的成功率、安全性和可靠性得到了实质性的改善，但药物释放支架在大大减少血管再狭窄率、使患者临床获益的同时，支架内血栓并发症的威胁又成为困扰心脏介入医师的难题。置入后支架内血栓形成虽然少见，但危害极大，临床上町表现为急性心肌梗死或猝死。为了较

3、准确地估计支架内血栓形成的发生率及研究其危险因素和预防措施，目前均采用研究者协作组织(ARC)2006年在都柏林制定的支架内血栓的定义和分期标准⑵。这一标准被美国FDA所采纳叭根据支架置入时到血栓发生的时间分为：早期：0〜30d,发生于24小时Z内为急性血栓形成；＞24h,W30d为亚急性；晚期：31〜360d及很晚期＞360do血小板在心血管血栓的形成过程中起着十分重要的作用，粥样硬化斑块破裂引起内皮损伤后，血小板会粘附于内皮下基质并互相聚集，形成一个趋血栓阻塞性的表面后进一步引起血管的阻塞；另外一条关于急性心肌梗死与血小板有关的证据就是在临床治疗中

4、发现，抗血小板药物可以显著降低急性心肌梗死的发病率与死亡率⑷；抗血小板药物在预防急性冠脉综合症与经皮冠脉介入治疗引起的血栓方面也有很好的效果。因此，能否有效控制血小板的活化、聚集成为影响血栓治疗一个十分关键的因素。2抗血小板药物分类及作用机制同2.1抑制花牛四烯酸(AA)代谢途径的药物血小板膜磷脂经磷脂酶作用后释放出花生四烯酸，经环氧化酶途径生成不稳定的前列环素(PGI2)内过氧化物PGG2、PGH2,两者均可诱导血小板聚集。前列环素内过氧化物可经血栓素A2(TXA2)合成酶作用生成TXA2。TXA2有强烈的血小板聚集作用。阿司匹林是还氧化酶抑制剂，可

5、不可逆地抑制AA转化为PGG2、PGH2,从而使血小板(TXA2)合成减少。ASA作用可持续5旷7d,大致和血小板生存期相当。血小板为无核细胞，不能合成还氧化酶，血小板功能受抑制后一直要等到有新血小板进入血液循环才能恢复功能。2.2增加血小板内cAMP的药物血小板内三磷酸腺昔(ATP)经腺昔酸环化酶作用生成cAMP,cAMP经磷酸二酯酶作用降解为5-磷酸腺昔。血小板功能受血小板内cAMP的调节，凡能增加血小板内cAMP含量的•药物均可抑制血小板的聚集。西洛他呼、双卩密达莫(潘生丁)可抑制磷酸二酯酶使血小板内cAMP的含量增加，同时西洛他哩对ADP、胶原

6、、肾上腺素、AA和凝血酶诱导的血小板聚集均有抑制作用。2.3抑制ADP活化血小板的药物血小板膜上存在与ADP结合的ADP受体(P2Y12受体)oADP与P2Y12受体结合可诱导血小板膜。GPIIb/IIIa受体和纤维蛋白原结合部位暴露，使纤维蛋白原与GPIIb/IIIa受体结并发发生血小板聚集。囉氯匹噪、氯毗格雷不可逆地抑制ADP与P2Y12受体结合，从而阻止纤维蛋白原与GPIIb/IIIa受体结合，减少了血小板的聚集。2.4血小板膜GPIIb/IIIa受体阻断药各种诱导剂激活血小板后，血小板发生聚集的最后阶段是血小板膜暴露出GPIIb/IIIa受体的

7、纤维蛋口原结合部位，在vWF因了存在的条件下，通过纤维蛋口原使血小板相互连接并最终发生聚集。Tirofiban通过占据血小板GPIIb/IIIa受体的交联位点，竞争性抑制纤维蛋白原与血小板GPIIb/llIa受体的结合及血小板Z间的聚集，从而阻断引起血小板聚集的最后通路，防止血小板血栓形成。另外，Tirofiban能通过显著增加一氧化氮(NO)合成酶活性(59%),使血浆NO的浓度明显提高，从而增强内皮细胞介导的扩血管作用，显著降低”无再流”现象达56%以上，有效提高心肌细胞水平再灌注，缩小心肌无再流区域和梗死面积，挽救缺血心肌，改善心功能，显著降低S

8、TEMI患者直接PCI术后不良心脏事件的发生率叫2.5新合成的化学成分由于现有的药物，几乎都存