从孤立性头晕眩晕的角度看脑血管检查

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1、从孤立性头晕/眩晕的角度看脑血管检查1、患者的检查是否都正确？临床医生都知道，很多头晕/眩晕的患者中，有相当一部分做过下列检查：%1经颅多普勒（TCD）检查，报告椎基底动脉供血不足或脑供血不足;%1颈椎片（骨质增牛、椎间隙窄、序列不稳）；%1颈椎磁共振成像（MRI）（椎间盘后突、硬膜囊受压）；%1头颅CT（多发性腔隙性脑梗死）和头颅MRI（多发性腔隙性脑梗死）。那么，这些检查和检查结果是否真正具有临床价值？一些专家认为，上述这些检查及诊断结果都想为以王诊断寻找证据：椎基底动脉系统短暂缺血发作（VBI）、颈性眩晕和

2、脑供血不足。TCD不能诊断脑供血不足或脑动脉供血不足已经被多次强调过，在此不再赘述。颈椎片和颈椎MRI对于大部分头晕/眩晕患者的病因诊断基本毫无价值。那么，头颅CT和头颅MRI上的多发性腔隙性脑梗死对头晕/眩晕诊断有帮助吗？如果的确仅有一侧前庭核损害，有可能出现孤立性头晕或眩晕，但由丁脑干解剖结构致密，这样的概率非常低。MRI报告的多发性腔隙性脑梗死，基本和头晕/眩晕无关，CT检查意义更小。所以，上述这些检查完全没有必要做。还有一部分头晕/眩晕患者，做过血管影像检查，包括超声（TCD或彩超）、磁共振血管造影、CT

3、血管成像或数字减影血管造影（DSA）o发现了前循环某条动脉狭窄，后循环某条动脉狭窄，或前后循环某几条动脉狭窄，同时这些患者没有脑干/小脑体征，应该通常诊断为：良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛、良性复发性眩晕、梅尼埃病、迟发性膜迷路积水、前庭神经炎等。但外院的诊断都是后循环缺血或脑供血不足，外院医生、患者以及家属都认为是动脉狭窄供血不足导致的头晕和眩晕，那么「动脉狭窄-供血不足-孤立头晕/眩晕”这一逻辑究竟有没有临床证据？2、抽丝剥茧的循证分析动脉狭窄后，其供血区脑血流就会下降吗？侧支代偿的存在，使脑动脉狭窄后脑

4、血流不一定下降。如果脑血流下降，将会发生在哪个区域？通常发牛在狭窄动脉的供血区。脑血流下降会发牛孤立性头晕/眩晕吗？(1)脑血流快速下降导致发作性孤立性头晕/眩晕？无论前循环还是后循环，临床从未出现过大样本研究。从个例和小样本研究看，前循环脑血流快速下降不会导致孤立性头晕/眩晕。后循环脑血流下降的绝大多数患者不存在孤立性头晕/眩晕。(2)脑血流持续下降导致头脑不清晰样慢性“头晕”？严重颈动脉狭窄合并认知功能障碍者，对能会伴随头脑不清晰样的“头晕”，但此头晕非彼“头晕”，这类头晕不属于前庭症状，而且也不是脑血流下降

5、直接导致。目前尚缺乏椎动脉和/或基底动脉狭窄是否导致认知功能障碍的研究，同时也缺乏头脑不清晰样“头晕”与认知功能障碍关系的研究。所以,可以判断“动脉狭窄T供血不足T孤立头晕/眩晕”这一诊断逻辑基本没有临床证据。有可能导致或增加以孤立性眩晕为临床表现的短暂性脑缺血发作(TIA)风险的血管病变：椎动脉或基底动脉起始狭窄、锁骨下动脉狭窄有或无盗血和椎动脉先天发育不良或闭塞、小脑下前动脉/小脑下后动脉起始狭窄以及内听动脉狭窄。发牛机制为：血流灌注不足、动脉到动脉栓塞。20世纪50到60年代，曾认为动脉狭窄后的低灌注是导致

6、TIA和脑梗死的主要机制。20世纪70年代后的影像和病理学证实，动脉栓塞是导致TIA和脑梗死的主要机制。栓塞机制不人可能引起反复孤立的眩晕发作。那么，低灌注容易引起孤立的眩晕发作吗？有文献报道的2个转颈后脑血流下降病例，1例岀现视物模糊的症状，另1例出现眩晕和视物模糊，2例都不是孤立眩晕。2013年LancetNeurology的一篇“后循环卒中前的脑干孤立症状”提到，在16例确定后循坏TIA口有症状性椎基底动脉狭窄》50%的患者中，更常见的短暂性神经科疾病发作表现是双眼视觉障碍(7例)，而非孤立性眩晕(2例)。

7、因此，无论机制是什么，后循环动脉狭窄都不容易导致孤立眩晕发作，尤其是反复发作的孤立头晕/眩晕。很多时候，存在多种血管病危险因素的患者可能共存多种病变。此时，医生应牢记以下几条：（1）心原性栓塞不人可能导致反复眩晕发作；（2）大动脉狭窄导致TIA和脑梗死以栓塞为主。无论低灌注还是栓塞，都不易导致单纯眩晕发作，且冃前临床证据也很少；（3）小脑下前动脉/小脑下后动脉起始或内听动脉病变很难证实，也很难排除；（4）如果首次发作，难以与其他原因所致的眩晕鉴别时，可积极给予预防卒中的约物：抗血小板或抗凝（如有心房颤动）、足量他

8、汀类药物、降压治疗（如有高血压）。3、哪些患者需要做脑磁共振和血管影像?首次急性发作的眩晕:（1）单纯眩晕急性起病并伴持续性；（2）急性眩晕+甩头试验阴性；（3）急性眩晕+头痛（尤其是后枕部）；（4）急性眩晕+任何中枢体征；（5）急性眩晕+耳聋（无典型梅尼埃病表现）。反复眩晕发作：高龄、有血管病危险因素、无明显偏头痛症状、总体发作时间不超过1年、不排除后循环TIA时。如果