疑难病例讨论2

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1、疑难病例讨论新乡市第一人民医院新乡市血液净化中心张军维持性血液透析相关难治性高血压22新乡市第一人民医院疑难病例病例介绍诊疗经过病例分析难治性高血压的治疗体会总结33病例介绍（一）患者：卫×，男性，54岁原发病：2型糖尿病，糖尿病肾病首次血透时间：2009年3月病史：2型糖尿病13年，发现糖尿病肾病、高血压4年基本情况新乡市第一人民医院44病例介绍（二）基本情况透析频率：2次/周透析时间：4.5h/次血管通路：左前臂内瘘血流量：250--270ml/min尿量：无尿“干体重”：58公斤透析间期体重增长：3.0-4.0kg血压波动：140-220/80-120mmHg

2、，透中高血压常见新乡市第一人民医院55病例介绍（三）药物名称时间早中晚硝苯地平缓释片（伲福达）40mg40mg美托洛尔片25mg25mg特拉唑嗪胶囊4mg4mg缬沙坦片80mg新乡市第一人民医院降压药物使用情况66病例介绍（四）发病情况患者于2010.3.6因“间断发作四肢抽搐、意识丧失1天”由门诊透析转入住院。1天前透析中出现上述症状，持续3-4分钟后缓解，无肢体活动障碍等，血压180/90mmHg，透析结束情况稳定，返回家中，次日16:00，再次发作，急诊入院。院前半月来多次心衰发作。入院查体Bp：190/100mmHg消瘦，贫血貌，精神差，生命体征稳定，两下

3、肺呼吸音低，心脏扩大，腹水征阳性，双下肢不肿，神经系统检查无异常。新乡市第一人民医院77病例介绍（五）辅助检查：头颅CT（2010.3.6）：未见异常脑电图（2010.3.6）：轻-中度普遍异常心电图（2010.3.6）：提示心肌供血不足血常规（2010.3.8）：WBC4.39×109/L；HGB90g/L；PLT162×109/L生化（2010.3.8透析前）：K3.5mmol/L；Na135mmol/L；Cl:109mmol/L；Ca1.81mmol/L；P2.25mmol/L；Ca*P=4.0725（mmol/L）2；BUN14.35mmol/L；Cr755

4、mmol/L；PTH325pg/ml；胸部CT（2010.2.14）：两侧胸腔积液、心脏外形增大、心包积液新乡市第一人民医院88病例介绍（六）初步诊断：2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾脏病5期肾性贫血肾性高血压高血压脑病冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级浆膜腔积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液新乡市第一人民医院99疑难病例病例介绍诊疗经过病例分析难治性高血压的治疗体会总结新乡市第一人民医院病例特点糖尿病肾病，维持性透析1年透析不充分，每周2次透析间期体重增长较多平时血压控制不佳,透析中更高合并多浆膜腔积液甲状旁腺功能亢进心功能不全，近期频繁发生心衰贫血纠正不理想10新乡市

5、第一人民医院11高血压原因容量负荷过多透析不充分药物不到位处理下调干体重58kg调至55.5Kg加强血液透析：每3天1次调整降压药11诊疗经过--初次分析制定治疗方案新乡市第一人民医院1212药物名称时间早中晚硝苯地平缓释片（伲福达）40mg40mg40mg美托洛尔片37.5mg37.5mg特拉唑嗪胶囊4mg4mg4mg缬沙坦片（代文）80mg80mg卡托普利片25mg25mg25mg左旋氨氯地平片（施慧达）2.5mg2.5mg降压药调整后新乡市第一人民医院1313诊疗经过10天后：体重已经“达标”血压仍控制不佳，数次撤除硝普钠后出现血压反弹至220/120mmH

6、g多次左心衰发作纳差、食欲不振新乡市第一人民医院14原因分析干体重还不到位药物选择不合理中大分子毒素对血压影响其他继发性因素：肾血管疾病？处理下调干体重至54kg调整降压药血液透析滤过、血液灌流肾血管CTA或造影诊疗经过--再次分析调整治疗方案新乡市第一人民医院1515调整后服药情况药物名称时间早中晚硝苯地平控释释片（拜新同）30mg30mg左旋氨氯地平片（施慧达）2.5mg2.5mg美托洛尔片37.5mg37.5mg特拉唑嗪胶囊4mg4mg替米沙坦（美卡素）80mg80mg依那普利片10mg10mg诊疗经过新乡市第一人民医院注：换掉伲福达、代文、卡托普利1616

7、诊疗经过调整后1周（2010.3.24）：血压控制仍不理想，硝普钠无法停用反复发生心衰仍纳差，食欲不振期间双肾CTA（2010.3.23）1、腹主动脉粥样硬化2、双肾动脉粥样硬化改变，右侧为著，开口处管腔明显狭窄，约1.8mm3、腹水、双侧胸腔积液（少量）新乡市第一人民医院1717院内病例讨论（2010.3.24）：难治性高血压的原因：容量负荷过多肾动脉狭窄交感神经活性亢进睡眠障碍、焦虑中大分子毒素蓄积PTH过多糖尿病血管硬化，动脉顺应性降低血钙水平（开同、碳酸钙）处理意见：严格低盐饮食继续下调干体重至52kg肾动脉造影及介入治疗应用镇静抗焦虑类药物完善检查查找