临床执业助理医师《内科学》辅导：结核性腹膜炎

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1、临床执业助理医师《内科学》辅导：结核性腹膜炎结核性腹膜炎是rh结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。以儿童、青壮年多见。女性略多于男性,比例为1.2-2.0:1。病理木病的病理特点可为三型，即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见，渗出型次Z,干酪型最少医学、教育网搜集整理。在疾病的发展过程中，可由一个类型转变为另一类型，或二、三种类型同时存在。临床表现结核性腹膜炎的临床表现随原发病灶、感染途径、病理类型及机休反应性的不同而异，本病的起病缓急不一。多数起病较缓，但急性发病者亦为数不鲜医学、教育网搜集整理。起病时，主要症状为倦怠，发热、腹胀和腹痛，亦有畏寒、高热骤

2、然起病者。轻型病例开始呈隐袭状态。一、全身表现发热与盗汗最为常见，约占67—95%,热型以低热与中等热居多，约三分之一患者呈驰张热，渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重，后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维牛素A缺乏症等营养不良的表现。在育龄妇女中，停经不冇者较常见。二、腹痛约有三分Z二的患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或饨痛，疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部医学、教育网搜集整理。当患者出现急腹症时，应考虑是否因肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破后，引起的急性腹膜炎，也可由肠结核急性肠穿孔等原因所致。三、腹

3、胀与腹水多数患者有腹胀感，可因结核病屮毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。约有三分之一患者可出现腹水，以小量、屮等量为多见。腹水量超出lOOOml时可发现移动性浊音。少量腹水需借助B超检查医学、教育网搜集整理。四、腹壁柔切感柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的，可见于木病的各型，但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征医学、教育网搜集整理。绝大多数患者均有不同程度的压痛，一般较轻微，少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型。五、腹部肿块粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部更学'教冇网搜集整理。肿块多市增庁的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、

4、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚I何成,其大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛。六、其它部分患者对出现腹泻，通常是由于腹膜炎症刺激所致，也对因肠曲间痿管形成所引起。i般毎H3—4次医学、教育网搜集整理。粘连型患者，便秘较为常见，有时腹泻为便秘交替出现。肝肿人并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。如并发肠梗阻时，可见蠕动波，肠鸣音亢强。化验检査一、血彖、红细胞沉降率和结核菌素试验部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程鮫长而病变活动的患者，特别是干酪型或有并发症者。白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低医学、教育网搜集整理。腹腔结

5、核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高，红细胞沉降率可作为病变活动的简易指标,在本病活动期一般增快，病变趋于静止时逐渐止常。结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。二、腹水检查腹水为草黄色渗出液，静置后口然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比亜一般超过1.016蛋白含量在30g/L,H细胞计数超1\5x106/L,以淋巴细胞为主。但有吋因低蛋白血症，腹水性质町接近漏出液，必须结合全血进行分析医学'教育网搜集整理。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水匍萄糖V3.4mmol/L,pH<7.35时，指示细菌感

6、染,特别是腹水腺昔脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎。木病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50%以上。三、胃肠X线检查钞!餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠痿、肠腔外肿块等现彖，对本病诊断有辅助价值。腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化医学'教育网捜集整理。四、腹腔镜检杳有腹膜广泛粘连者禁忌检查。一•般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙，活组织检査有确诊价值。诊断典型病例诊断一般无因难，主要依据有：一、青壮年患者有原

7、因不明的发热、持续两周以上，伴有盗汗，经一•般抗生素治疗无效者;二、有结核密切接触史或木人有肺结核其它肠外结核者；三、腹壁柔韧感，有腹水或可触及艸块者；四、血沉增速，腹水为渗出液；五、X线胃肠领餐检查发现肠粘连等征象。鉴别诊断由于木病的临床表现常不典型，往往给诊断带來因难，谋诊率较高，国内报告达14%,约有四分Z—病人经剖腹探查、腹腔镜检查或尸检才确诊，因此应认真进行鉴别诊断。一、与有腹水的疾病鉴别%1川濒化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。腹水为漏出液。典型病例不难鉴別，但需注意肝破化腹水的病人令时可合并结核性腹膜炎；%1癌

8、性腹水多为血性腹水，反复腹水检查可找到