产科病历书写及检查方法

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1、产科病历书写及检查方法北大医院妇产科系2（）1（）・7・714:31:44阅读：255次我要评论（2）字号:TlT一、目的要求（-）学习产科病史特点，采集产科病史的技巧和内容。（-）学习产科病历书写的格式和内容，并掌握要点。（三）学握产科腹部四段触诊和骨盆测量的方法，了解辅助检查方法等。二、内容采集产科病史首先应自我介绍，然后冇礼貌地询问病史，应冇必要的提醒、肯定、重复或插话，避免暗示和指责，体现人文关怀。包括以下内容：1.—般情况：包括姓名、年龄、职业（毒物接触）等同内科病历要求。2.主诉：患者就诊、或住

2、院的主要原因（症状、吋间）。3.现病史：产科主要症状及问病史中应注意之要点：常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发热、致畸因素，胎动时间，早孕期有B超核实孕龄情况，以便核对孕周。产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期体重增加。特别注意以下症状：（1）腹痛:发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状，有无诱因等。（2）阴道出血：发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、冇无排出物、伴随症状。（

3、3）阴道流水：诱因、持续吋间、性状、颜色、有无界味、伴随症状。(4)血压升高：诱因、伴随症状，诊疗经过。(4)血糖升高：饮食习惯、运动、诊疗经过。1.既往史：过去有无全身其它的主要疾病及目前情况。手术史2.刀经婚育史：初潮年龄、周期、量、痛经、末次刀经。结婚年龄、流产、早产、足月产各儿次、末次分娩时间、分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新生•儿体重、是否存活、有无畸形、避孕方法。丈夫健康悄况、遗传病等。3.个人史、家族史：重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等。(二)体格检查：1.一般检査：血压、

4、脉搏、呼吸、体温、体重、身高；发育、营养、及粘神状态，注意步态、身高，身材矮小(v145cm)常伴骨盆狭窄；心脏；脊柱及四肢有无畸形；乳房发育，乳头大小及有无凹陷；卜肢有无水肿；体重，妊娠晚期每周增加不应超过500g。2.产科检杏：包括腹部四段触诊检杳、骨盆测量、阴道检杳、肛门指诊。(1).腹部检查：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，双腿略屈Illi稍分开，使腹肌放松。医师站在孕妇右侧进行检杏。视诊：注意腹形和大小。腹部过大、宫底过高/腹部过小、宫底过低代表什么？尖腹或悬垂腹提示什么？触诊：手测宫底高度

5、，软尺测宫高及腹囤。四段触诊检杏了宫人小、胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接。前3步手法医师面向孕妇，笫4步手法，医师面向孕妇足端。第一步手法：医师两手置于宫底，测得宫底高度，估计胎儿大小与孕周是否相符。然后两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部位。胎头和胎臀触诊特点是什么？第二步手法：医师两手分別置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替从上到下进行。如何分辨胎背和胎儿肢体？第三步手法：医师右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步杳清是胎头或胎臀，然后九右推动判断是否衔

6、接。判断衔接的标准?第四部手法：医师而向孕妇足端，左右手分别置于胎先露两侧，沿骨盆入口向下深按,进一步核对胎先露的判断是否正确，并确定入盆程度。听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁听得最清楚。（2）骨盆测量外测蜃：间接判断骨盆人小及性状。%1骼棘间径：孕妇伸腿仰卧位，测量两侧骼前上棘外缘的距离。正^23-26cm%1骼晞间径：孕妇伸腿仰卧位，测量两侧骼皤最宽点外缘距离，正常25-28cmo%1紙耻外径：孕妇左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，由耻骨联合上缘中点到笫五腰推煉突下缘的距离。（第五腰椎棘突下Z找法：骼皤后

7、连线中点下1.5cm,相当于米氏菱形窝顶点）。正常为18-20cm%1坐骨结节间径：孕妇仰卧位，双腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测录两坐骨结节内侧缘的距离。〉8cm屈正常。%1耻骨弓：两拇指指尖对拢放置在耻骨联合下缘，拇指分别放在耻骨降支上而，测量两拇指间所形成的角度。止常80—90度。内测量：孕妇取仰卧截石位紙耻内径（对角径）：耻骨联合卜•缘至舐岬上缘中点的距离，正常12.5〜13cm。检查者右手食指、中指伸入阴道，测量中指尖至此接触点的距离。测量时中指尖触不到紙岬上缘表示〉12.5cm。减去1.5-2cm代

8、表入口前后径（真结合径）。坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常10cm（可容6横指）。检杏者一手食、中指伸入阴道，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。代表屮骨盆横径。紙坐切迹宽度（紙煉韧带宽度）：代表中骨盆后欠状径，为坐骨棘与紙骨卜-段间的距离。将阴道内的示指置在紙楝韧带上移动，能容纳3横指（5.5〜6cm）正常。（3）阴道检查：孕妇早孕初诊时应双合诊。孕24周・36周做骨盆内测量，36周后应消毒后行内测量。（4）