病历书写及检查标准

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1、病历书写及检查标准主讲教师：包穆蓉一、病历书写总要求字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。（卫生部要求“涂改用红笔签字”）病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。主诉牙（病）的首诊均按初诊要求书写病志，复诊指主诉牙（病）的继续治疗。正确用医学术语及必要的英语诊断名称。二、病历首页门诊病历手册的首页注明患者姓名、性别、出生日期、民族、工作单位及住址、日期及邮编。药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）。三、主诉病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）部分主诉牙可不含症状和发病时间（如要求修复缺失牙或拔除某牙等）。复诊

2、：主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。四、现病史主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应。五、既往史正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）。无陈述时记录（－）。六、牙体牙髓病专业检查主诉牙的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、牙髓活力测验、叩诊及松动度等。拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分叉等情况。正确记录非主诉牙或其他患牙牙位及龋坏牙面。正确记录其他专业阳性所见。正确填写必要的专业检查用表。复诊：详细记录主诉牙（病）本次检查所见。七、牙周病专业检查正确记录牙周专业阳性或阴性所见：牙龈

3、组织变化、牙周袋深度、牙齿松动度、咀嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺损、牙垢、牙石度数等。正确记录X线片及其他辅助检查所见。正确记录其他口内、口外、修复科阳性所见。正确填写必要的专科检查用表。复诊：详细记录本次检查所见。八、粘膜病专业检查正确记录粘膜专业所见：（1）粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。（2）与粘膜专业有关的皮肤、粘膜及全身情况。正确记录必要的辅助检查及特殊检查。复诊：详细记录本次检查所见。九、诊断诊断依据充分、诊断名称正确。（1）主诉牙（病）的诊断。（2）其他病的诊断。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”（

4、待查必须注明倾向性意见）。三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详细记录。慢性病患者年内必须注明一次诊断意见。十、治疗设计正确记录治疗计划。（1）主诉牙（病）的治疗计划。（2）非主诉牙（病）的治疗指导原则。治疗计划合理，必要时附以图示。必要时在专科病历中详细记录治疗计划。十一、临床技术操作详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药（材料）及手术经过。疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。详细记录用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。十二、其他正确施以医嘱并记录，主诉牙（病）每次治疗

5、或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。必要时需由患者签署治疗（手术）同意书或在病历上签字。经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。范　例主诉：右上门牙牙床肿3天。现病史：前天上午开始，无诱因突感右上中切牙疼痛，初不剧烈，有间歇期，后逐渐加重，昨天变为持续性跳痛，牙稍碰即痛，并出现牙床肿胀，全身稍感不适，但体温不高。自服索米痛数片及牛黄解毒丸数丸，疼痛稍缓解；但发现牙床鼓起小包，上唇变厚，进食不便，特来就诊。既往史：（－）范　例检查：右侧鼻唇沟稍平坦，上唇轻度肿胀，开口无障碍。1黄褐色，牙体无龋坏，叩诊（+++），轻度松动，牙髓电活力测试

6、（－），根尖部牙龈粘膜呈半球形隆起，龈唇沟消失，充血发红，触之有波动感，并有压痛，21叩诊（+）。6O有小龋洞，深达牙本质浅层，探诊（－），冷水刺激（－）。范　例诊断：1急性根尖周炎；6中龋治疗计划：1应急处理后行根管治疗术6充填治疗处置：1局麻下切开根尖部脓肿，排出脓液约2ml，置橡皮条引流。并于舌侧开髓，拔髓，冲洗，15＃扩大针穿通根尖孔，见有少量脓血性分泌物溢出，CP棉捻开放。明日复诊。奠定基础，规范操作！