第八章 角膜病

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1、李某，男性，昨天上午在工厂上班时，不小心有异物飞入眼内。今下午出现畏光、流泪、视力下降，检查：右眼视力0.1，无法矫正，结膜混合充血，角膜表面见3mm×2mm大小的黄白色坏死灶，周围水肿，前房积脓1mm。病人非常着急，既担心预后又担心经济问题。试问：初步诊断？第八章角膜病目的要求1.掌握：角膜炎的临床表现、诊断及治疗原则。2.熟悉：常见角膜炎的病因、病理演变过程。第一节概述一、解剖与生理二、角膜移植三、角膜屈光手术四、角膜疾病：炎症、外伤、先天性异常、变性和营养不良、肿瘤等。五、角膜病的防治角膜移植术角膜移植术是一种采用同种异体的透明角膜替代病变角膜的手术。根据角膜取材的厚薄，可

2、分为板层角膜移植术和穿透性角膜移植术，目前已研制出高分子材料人工角膜，但尚未在临床广泛应用。【适应症】1.板层角膜移植术采用部分厚度的角膜进行移植的手术方法。适用于角膜病变未累及角膜全层，内皮功能正常或可复原者，如浅表角膜病变（包括瘢痕、营养不良、变性肿瘤等）。有的角膜病变虽已累及全层角膜组织，但为改善穿透性角膜移植的植床条件，也可考虑先行板层角膜移植。2．穿透性角膜移植术采用全层透明角膜代替全层混浊角膜的手术方法。适用于角膜白斑、圆锥角膜、角膜变性和营养不良、角膜内皮功能失代偿、角膜严重的化脓性感染等。第二节角膜炎症一、角膜炎总论[病因]★⒈感染性：病原体-细菌、真菌、病毒等⒉内源性：

3、全身病（维生素A缺乏－角膜软化；自身免疫性疾病）3.局部蔓延：邻近组织炎症。致病因素－睫状充血－角膜浸润－角膜溃疡－形成瘢痕（角膜云翳、角膜斑翳、角膜白斑）。角膜穿孔粘连性角膜白斑青光眼角膜葡萄肿角膜瘘眼内感染全眼球炎眼球萎缩失明[病理]虹膜睫状体炎[临床表现]⒈刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛。⒉不同程度的视力减退：病变位于瞳孔区，视力明显。⒊睫状充血⒋角膜浸润角膜炎典型体征⒌角膜溃疡2%荧光素染色（+）[诊断]⒈临床诊断-根据上述临床表现即可诊断。强调病因诊断及早期诊断。详询病史。⒉实验室诊断：角膜病变区刮片镜检微生物培养及药物敏感试验角膜共焦显微镜[治疗]⒈治疗原则：积极控制感

4、染、减轻炎症反应、促进溃疡愈合、减少瘢痕形成。⒉控制感染：用药-广谱、联合、敏感。⒊严格掌握糖皮质激素的适应证。⒋虹睫炎-散瞳。5.胶原酶抑制剂。6.治疗性角膜移植术：术后继续药物治疗。二、细菌性角膜炎细菌感染引起的化脓性角膜炎[病因]⒈致病菌：葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎链球菌⒉诱因：某些局部及全身因素：角膜外伤后感染、角膜异物剔除后感染、戴角膜接触镜后感染；长期使用糖皮质激素、抗生素及免疫抑制剂等。[临床表现]⒈发病急，角膜外伤后24～48小时发病（绿脓杆菌所致的角膜溃疡伤后数小时或1～2天内发病，症状严重、发展迅猛。）⒉眼刺激症状，伴较多脓性分泌物；眼睑、球结膜水肿，睫状或混合充血，角

5、膜溃疡⒊化脓性角膜炎溃疡穿孔眼内感染全眼球炎[诊断]⒈临床诊断-根据上述临床表现即可诊断。详询病史。⒉病原学诊断：药物治疗前-角膜病变区刮片镜检、涂片染色细菌培养及药物敏感试验[治疗]⒈抗生素：广谱、联合、敏感。滴眼液频繁滴眼，涂眼膏；不应过早停药，避免复发。⒉虹睫炎-1%阿托品散瞳。⒊抑制溃疡：局部用胶原酶抑制剂(EDTA、半胱氨酸)⒋口服维生素C、维生素B。⒌治疗性角膜移植：药物治疗无效者。三、真菌性角膜炎真菌性角膜炎(fungalkeratitis)是由致病真菌引起的感染性角膜病。近年来，随着广谱抗生素和糖皮质激素的广泛应用，其发病率有升高趋势，是致盲率极高的角膜病。【病原学】致病

6、菌：镰孢菌属、弯孢属、曲霉属和念珠菌属等。诱因：植物引起的角膜外伤后，或长期应用广谱抗生素、糖皮质激素和机体抵抗力下降者。【临床表现】病程进展相对缓慢，呈亚急性，自觉症状较轻，有轻度畏光、流泪、视力下降。体征较重，眼部充血明显，角膜病灶呈灰白色或黄白色，表面微隆起，外观干燥而欠光滑，似牙膏样或苔垢样。溃疡周围抗体与真菌作用，形成灰白色环形浸润即“免疫环”。有时在角膜病灶旁可见“伪足”、“卫星状”浸润灶，角膜后可有斑块状沉着物。前房积脓为灰白色的粘稠脓液。由于真菌穿透力强，易发生眼内炎。【诊断要点】根据角膜植物外伤后的感染史；结合角膜病的特点：起病相对缓慢，症状相对轻和角膜病灶的特征，可初

7、步诊断；实验室检查找到真菌或菌丝可以确诊：角膜溃疡刮片和染色，真菌培养，角膜活检，PCR技术，角膜共焦显微镜等。【治疗】处理原则：以药物治疗为主，如有角膜溃疡穿孔危险或已穿孔者，可考虑治疗性角膜移植。局部用抗真菌药物：0.25％二性霉素B、0.5％咪康唑、5％那他霉素、1％氟胞嘧啶。联合应用-推荐：氟胞嘧啶+二性霉素B，氟康唑、利福平+二性霉素B。给药方法：每0.5～1小时滴眼一次，白天用眼药水滴眼，睡前用眼膏。症状严重者，可结膜下