逆行性与解尿膀胱尿道造影检查同意书

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1、逆行性与解尿膀胱尿道造影检查同意书□男患者姓名□女出生日期年—月—日病历号特殊检查（治疗）名称:逆行性与解尿膀胱尿道造影检查鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗）后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。冃前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）可能出现的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。经治医师签名：日期年—月—日患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之检查（治疗）说明、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理

2、解本检查（治疗）方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查（治疗）。是否同意检查（治疗），签字为证。患者（患者委托代理人、患者家属）签名身份证编号□□□□□□□□□□□□□□nDDD关系：患者之电话：住址R期年月H逆行性与解尿膀胱尿道造影检查说明一、什么是逆行性与解尿膀胱尿道造影检查？逆行性与解尿膀胱尿道造影检查是由医师经尿道口，将一细小导管，放入尿道或膀胱，在X光的透视下经由导管注入对比剂，并在解尿前后照相，以得到相关泌尿系统影像。二、逆行性与解尿膀胱尿道造影检查的优缺点：川此方法除了可得到膀胱与尿道

3、解剖构造影像外，还可得到动态解尿时的影像,尤其对于膀胱输尿管逆流的诊断，非其它如超声波或核医学检查可取代的。对于先天性泌尿道畸型的诊断，此方法乃不可或缺的检查。由于此检查需要从尿道放置导管，病人在检查后，或多或少有解尿疼痛或解尿不良症状，但通常在一、二天内即可改善。三、逆行性与解尿膀胱尿道造影检查成功率：通常此项检查可顺利完成。若病人不合作，或有尿道（口）狭窄的情况下，无法将导管放入尿道时，检查则无法完成。四、适应症：泌尿道感染、创伤、下泌尿道畸型、排尿怵I难等病变。五、可能发生的副作用与机率此项检查并发症是相当罕见的，在医学

4、文献上报告并发症或不良反应如下：（-）细菌感染：约6%发生率，及少数败血症。（-）导尿时可能发生的创伤所造成解尿疼痛、不适或膀胱积尿。（三）膀胱破裂。（四）过长导管在膀胱内打结。（五）不经意地将导管放入阴道或输尿管，经发现后迅速外拔，通常是无害的。（六）使用含碘对比剂可能不良作用：1.少数人在注射含碘对比剂时会发生温热感觉、恶心、呕吐、头晕、打喷嚏，通常在短时间内会消退。2.具过敏性体质者，可能引起较严重的反应，如全身性寻麻疹、寒颤、呼吸困难等症状。3.具特异体质者，可能发牛极罕见喉头水肿、哮喘、血压降低、心肺衰竭、休克及猝死

5、。4.所有不良反应的发生率约为3.1%至12.7%,而严重的全身性反应发生率约为0.04%至0.2%,死亡率约为十万分一。5.受检者冇下列情形时比较容易发生严重对比剂反应：曾注射对比剂引起不良反应者、肾功能不良、过敏性哮喘病、多发性骨髓瘤、其它过敏病史、未经控制的甲状腺功能亢进、嗜珞细胞瘤。严重呼吸功能不全（肺水肿、哮喘）、严重心脏血管疾病（充血性心脏病；严重或不稳定性心律不齐）、年龄大于七十岁者。因此这些病患务必在受检查时，与本科医师研商后再填同意书。患者（患者委托代理人、患者家属）签名：经治医师签名：