乳腺造影检查同意书

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1、乳腺造影检查同意书□男患者姓名__________□女出生日期_____年___月___日病历号___________特殊检查（治疗）名称：乳腺造影检查鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗）后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。经治医师签名：_______________日期______年____月____日患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之检查（治疗）说明、询问有关事项后，经慎重考虑，表

2、示完全理解本检查（治疗）方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查（治疗）。是否同意检查（治疗），签字为证。患者（患者委托代理人、患者家属）签名____________________________________________身份证编号111111111111111111关系：患者之____电话：___________________住址____________________________________________________________________________日期________年_____月_____日厦门长庚医院　21X29.7C

3、M2010.01修订MR600-186乳腺造影检查说明一、何谓乳腺造影检查？乳腺造影是放置一种90度直角的细针在乳头上的乳腺开口，然后注入少量（约1-3ml）的含碘性对比剂，把整个乳腺的分布造影出来，利用这种方式，诊断出不正常乳腺的位置，作为进行细针切片时的定位依据。二、乳腺造影的优缺点：(一)此检查可将乳腺显影呈现，若有异常发现，可作为切片检查的定位及手术切除的依据。(二)但此检查是一种非特异性的检查，无法用来确定恶性或良性肿瘤。三、乳腺造影的适应症：乳腺异常分泌。四、乳腺造影的禁忌症：(一)乳腺发炎。(二)有对比剂过敏病史者。(三)无法合作的病人。五、乳腺造影可能的并发症：(一)乳房肿胀

4、、疼痛或灼热感。(二)使用含碘对比剂的可能不良作用：1.少数人在注射含碘对比剂时会发生温热感觉、恶心、呕吐、头晕、打喷嚏，通常在短时间内会消退。2.具过敏性体质者，可能引起较严重的反应，如全身性荨麻疹、寒颤、呼吸困难等症状。3.具特异体质者，可能发生极罕见的喉头水肿、哮喘、血压降低、心肺衰竭、休克及猝死。4.所有不良反应的发生率约为3.1％至12.7％，而严重的全身性反应发生率约为0.04％至0.2％，死亡率约为十万分的一。5.受检者有下列情形时比较容易发生严重对比剂反应：曾注射对比剂引起不良反应者、肾功能不良、过敏性哮喘病、多发性骨髓瘤、其它过敏病史、未经控制的甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、

5、严重呼吸功能不全（肺水肿、哮喘）、严重心脏血管疾病（充血性心脏病、严重或不稳定性心律不齐）、年龄大于七十岁者。因此这些病人务必在接受检查前，与诊治医师充分讨论后再决定是否接受本项检查。(三)乳腺受伤，对比剂外漏。(四)其它偶发的并发症。患者（患者委托代理人、患者家属）签名：____________________________经治医师签名：_______________厦门长庚医院　21X29.7CM2010.01修订MR600-186