动脉造影术检查同意书

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1、动脉造影术检查同意书□男患者姓名□女出生日期年—月—日病历号特殊检查（治疗）名称：动脉造影术检查鉴于冃前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗）后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。经治医师签名：日期年—月—日患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之检查（治疗）说明、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查

2、（治疗）方案和风险，愿意承担各项风险带來的后果，并配合医护人员共同完成检查（治疗）。是否同意检查（治疗），签字为证。患者（患者委托代理人、患者家属）签名身份证编号关系：患者之电话:住址MR600-174日期年月日丿夏门长灰页院21X29.7CM2010.01修订动脉造影术检查说明一、何谓动脉造影术？以导管直接放进穿刺动脉，再注射对比剂，经由血管造影机以快速间隔时间照X光，造成血管影像以便诊断相关疾病称为动脉造影术。通常是经由腹股沟穿入股动脉实施,也有由肘部或腋下穿刺实施者，因全身动脉均经由主动脉相通

3、，穿入导管后均町到达所需动脉来加以检査。二、动脉造影术分类及适应症：因为专业分工、疾病种类及预后不同，头颈部及脊椎脊髓动脉血管造影术由神经放射线学专家执行，木院另有说明书参考外。其它全身动脉血管造影均由放射线学专家执行。因其操作技术、适应症及一般并发症人致雷同，因而在此集中说明：常做动脉计有四肢动脉及其分枝、支气管动脉及其分支、肝动脉及其分枝、肠骨动脉及其分枝、上、下肠系膜动脉、腹腔动脉及其分枝、肾动脉及主动脉等，各动脉造影所能提供讯息疾病也就是所谓适应症，计有1.肿瘤2.血管瘤或动静脉畸形3.出血

4、4.动脉瘤5•动脉狭窄或阻塞6•血管炎或特殊炎症7•其它血管异常等。三、禁忌症：（一）凝血功能不良者。（二）神智不清无法合作者。四、可能发生的副作用或并发症：（-）使用含碘对比剂可能不良作用：1.少数人在注射含碘对比剂时会发生温热感觉、恶心、呕吐、头晕、打喷嚏，通常在短时间内会消退。2.具过敏性体质者，可能引起较严重的反应，如全身性寻麻疹、寒颤、呼吸困难等症状。3.具有特异体质者,可能发生极罕见喉头水肿、哮喘、血压降低、心肺衰竭、休克及猝死。4.所冇不良反应的发牛率约为3.1%至12.7%,而严重的

5、全身性反应发牛率约为0.04%至0.2%,死亡率约为十万分一。5.受检者有卜•列情形时比较容易发生严重对比剂反应：曾注射对比剂引起不良反应者、肾功能不良、过敏性哮喘、多发性骨髓瘤、其它过敏病史、未经控制的甲状腺功能亢进、嗜銘细胞瘤、严重呼吸功能不全（肺水肿、哮喘）、严重心脏血管疾病（充血性心脏病；严重或不稳定性心律不齐）、年龄人于七十岁者。因此这些病患务必在接受检查前，与本科医师研商后再填同意书。（-）操作技术有关并发症：动脉内膜损伤，剥离及穿孔，常发生于老年人，因其动脉常太弯曲造成操作困难。少数年

6、纪不大病人也可能因动脉太弯Illi而造成相同并发症。（三）动脉栓塞造成末端坏死，多为糖尿病，动脉狭窄或原已有血栓病人。（四）沟通不良及病人不合作所造成并发症：1.造成操作有关并发症。2.因提早活动造成穿刺部位血肿甚至大出血。（五）由于对比剂对血管冇刺激性，故局部血管或器官会冇点刺痛。（六）穿刺部位疼痛或血肿、检查后发热。患者（患者委托代理人、患者家属）签名：经治医师签名：MR600-174厦门长庚页院21X29.7CM2010.01修订