食品生产许可证申请书（样表）

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1、食品生产许可证申请书（样表）申请食晶晶种类别及申证单元乳制晶（液体乳、乳粉、其他孚L制品）申请人名称健康绿色乳制品冇限公司生产场所地址雍熙镇县府街联系人张三联系电话传真12345电子邮件申请日期2010年5月10_日首次中请口延续换证口变更口（根据实际需要在□打（格式文本，自行下载，按法律规立和后附注意事项填写）注意事项1.填写要实事求是，不得弄虚作假。2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3.申请人暑名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（卬章复印无效）。4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定

2、填写。5.一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7.申请人提交本申请书一式3份。8.中请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1=1.申请人陈述2.申请人基本条件和申请生产食品情况表3.申请人治理结构4.申请人生产加工场所有关情况5.中请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6.申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7.申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8.中请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1.本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附

3、有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。2.本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3.本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验

4、合同）3份。7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。&本申请人e拥有必要的创脱术人员、管理人员。表3份。1.本中请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。2.本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。3.本中请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应中请生产的食品品种，单班生产八小时：EI产量可以达到5吨、月产量可以达至IJ150吨、年产量可以达至IJ1800吨o本中请人承诺：愿意对中请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。申请人签名/盖章：20

5、10年5月10日申请人基本条件和申请生产食品情况表申中请人名称或预核准名健康绿色乳制品有限公司请人基木条件汇总Ji/时写请填I1245人20房间厂加1;22米O300申请生产食品情况□口—口制孚咕>)/S俸務孔酷AD7亏、弭际沙擞。摘气£飙氏牟卄:

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8、”）个人身份负责人姓名（职责）个人身份证件号码投资人股权人姓名（股东单位名称）（股东单位营业执照号码）个人身份证件号码注：本表需附治理结构图。申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地该所在地冇权使用证明材料企业有多个牛产场点的应填写牛产场点地名或车问名房产证、十地证、租赁合逐一填写，（如生产场点A、称同、乡镇及以上政府开具生产场点B等）的土地使用权证明等按企业申报产品的具体工艺流程的顺芋來填写填写牛产场点地名或车间名房产证、土地证、租赁合合等逐一填写注：1・木农所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺

9、耍求；2.本表需附功能间平而布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。序号设备设施名称规格型号安装砂场所护厂及国别U期完好状态购置或租用日期，购置资产证明或租川证明对照该产品实施细则规定的耍求，填写企业实际具备的生产设备、工装。一般按生产工艺流程填写。填写设备名称时不得填写俗名和别名；设备、工装按该产品实施细则的规定。指设备铭牌、说明书中标明的尺寸、规格、等级等企实所备生设工装的量写按业际配的产备艺备数填填写安装03场所指设备、工装实际使用的场所或工序，如某车间等对国产设备，填写生产企业的全称；对进口设备，可只填写国家名称;对自行设计、制造的设备、专

10、用机械、丁装填写自制按设备铭牌、合格证、或说明书中主要的生产口期填写指设备的完好程度，一般分为完好、待修和报废二种，按照设备、工装的实际