食品经营许可证申请书(样表)

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1、《食品经营许可证》申请书名称（盖章）：青岛XX餐饮管理有限公司申请者日期：2016年10月01日1•中请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务，认真阅读申请书的内容。2•中请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对中请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。4.填写中请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或黑色）。5.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。6.许可实行

2、网上审批。申请人可自行网上申报或到受理现场提报,中报后，请携带有关材料原件到受理场所进行资料确认。1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2•社会信用代码：个体工商户请填写身份证号码，非个体工商户取得社会信用代码的请填写社会信用代码，未取得社会信用代码的，可暂时填写组织机构代码。3•住所应当与营业执照上标注的住所一致。4•填写经营场所时要具体表述所在场所的准确位置，明确到门牌号（房间号）。5.木中请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人;②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业

3、的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。6.申请人应选择主体业态、经营类别和经营项目，在□中打V。7.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。8.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。食品经营许可申请表是否有食品流通或餐饮服务许可证□是回否经营者名称青岛xx餐饮管理有限公司讐獻右张三社会信用代码（身份证号码）91370212xxxxxx

4、xxxx住所山东省（区/市）青岛市（IX/州）崂山县（市/区）中韩乡（钺/街道）仙皱岭路村（路）XX门牌号码经营场所山东省（区/市）青岛市（区/州）崂山县（市/区）中韩乡（镇/街道）仙霞岭路村（路）XX门牌号码仓库地址外设仓库地址—经济性质企业中请副木数量（份）1就餐座位数（个）0职工人数（人）8应体检人数（人）7E-mail186xxxxxxxx@126.com邮政编码266000经营类别餐饮服务/中央厨房主体业态餐饮服务经营者/餐饮服务经营者（连锁）□同时网络经营建立中央厨房口申请集体用餐配送□利用自动售货设备

5、从事食品销售经营项目仓口“锥售UnXI/,14:食品食呦配冻食熟餘儿冷冻装匚幼甌隔險品嬰冷藏含食他含冷不健其□含□保口•箸饮®务售售噜«(«(济售一制制制制制售制食食类食食口口食食食fe1点点帝他热冷n±糕糕自其□□匚□□口口法定代表人（负责人）情况登记表姓名张三性别女民族汉户籍登记住址山东省青岛市崂山区仙霞岭路XX号证件类型身份证证件号37021219821002xxxx职务总经理固定电话0532888xxxxx手机186xxxxxxxx（身份证件复印件粘贴处）注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。食品安全专

6、业技术人员瘙品安全管理人员情况登记食品安全技术人员:序号姓名民族户籍登记住址证件类型证件号码职务联系电话任免单位1李四男汉族山东省青岛市崂山区XX村身份证37021219821003xxxx其他186xxxxxXXX青岛XX餐饮管理有限公司2王五女汉族山东省青岛市崂山区XX村身份证37021219821003xxxx其他186xxxxxXXX青岛XX餐饮管理有限公司食品安全管理人员:序号姓名民族户籍登记住址证件类型证件号码职务联系电话任免单位1李四男汉族山东省青岛市崂山区XX村身份证37021219821003xx

7、xx其他186xxxxxXXX青岛XX餐饮管理有限公司从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务手机号任免单位健康证编号工种发证单位1周一男汉族东青市州XXXX寸山省岛胶市镇木身份证3706861978xxXXXXXX经理137xxxxXXXX青岛XX餐饮管理有限公司001699车间主任青岛市疾控中心2—*眉一男汉族东青市州XXXX寸山省岛胶市镇木身份证3706861990xxXXXXXX其他138xxxxXXXX青岛XX餐饮管理有限公司001698操作工青岛市疾控中心食品安全设施设备登记表序

8、号设备名称数量位置备注1夹层锅4卤制间2干燥箱1化验室202