【医脉通-指南】妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)

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1、中华妇产科杂志2015年7月第50卷第7期ChinJObstetGynecol，July2015,Vol.50,No.7·481··临床指南·妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）中华医学会妇产科学分会产科学组妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasis瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒ofpregnancy，ICP）是一种重要的妊娠期并发症，主程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。要导致围产儿死亡率增加。其发病有明显的地域70％以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为

2、30周，和种族差异，迄今国际上尚无有关ICP的统一诊治也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在意见。2011年，中华医学会妇产科学分会产科学分娩后24～48h缓解，少数在48h以上。组组织国内有关专家，制定了第1版“妊娠期肝内二、黄疸胆汁淤积症诊疗指南”，该指南的发表对我国ICP出现瘙痒后2～4周内部分患者可出现黄疸，诊治的规范起到了重要的指导作用。近年来，在黄疸发生率较低，多数仅出现轻度黄疸，于分娩后ICP诊治方面又有了新的认识，为此，对其进行了1～2周内消退。重新修订。ICP曾有过许多命名，也引起了诊

3、断和三、皮肤抓痕治疗的混乱，自第1版ICP诊疗指南发表后，国内教ICP不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出科书和文献已基本一致采用了第1版ICP诊疗指南[5]现条状抓痕，皮肤组织活检无异常发现。尽管中的命名。ICP不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将ICP的皮肤表现归属高危因素[5]于妊娠期皮肤病的一种，但未得到公认。具有ICP高危因素的人群其发病率明显升高，四、其他表现加强识别ICP高危因素对提高该病的诊断具有临少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹[6]床价值，包括：泻

4、、轻微脂肪痢等非特异性症状，极少数孕妇出现（1）有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏，而后者性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口可能增加产后出血的风险。[1]服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者；（2）有ICP家族史者；辅助检查（3）前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP复发[2]率在40%～70%。一、血清胆汁酸水平改变是ICP最主要的实验（4）双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠显著室证据升高，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研目前，血清胆汁酸水平的测定

5、主要包括总胆汁[3]究并积累资料；酸和甘胆酸。既往将总胆汁酸和甘胆酸列为同等（5）人工授精妊娠的孕妇，ICP发病危险度相重要，结合近年文献，特别是英国皇家妇产科协会[4]对增加。（RCOG）2011版的指南，考虑甘胆酸在ICP诊断与程度分类中的稳定性差，故在ICP诊断及监测中以临床表现总胆汁酸水平作为检测指标更合理。一、皮肤瘙痒现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价为主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周是：（1）ICP孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升。（2）总胆汁酸水平升高，伴或不伴肝酶水平升高DOI：1

6、0.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.07.001[7-8]就足以支持ICP的诊断和严重程度的判别。通信作者：贺晶，310006杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院产科二、肝酶系列Email:hej@zju.edu.cn丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血清α谷胱guide.medlive.cn·482·中华妇产科杂志2015年7月第50卷第7期ChinJObstetGynecol，July2015,Vol.50,No.7甘肽转移酶在ICP表现为轻度升高，有报道健康孕高，可诊为ICP，

7、GGT水平也可升高，可伴血清胆红妇肝酶、γ谷氨酰转移酶（GGT）和胆红素水平的上素水平升高，以直接胆红素为主。限比非孕妇女低20%。血清α谷胱甘肽转移酶水平4.皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：皮上升是反映肝细胞损伤快速而特异的指标，有文献肤瘙痒多在产后24~48h消退，肝功能在分娩后4~[9]报道，部分ICP患者GGT水平升高，且更常见于存6周恢复正常。[10]在编码胆汁转运的ABCB4基因突变的ICP患者中。三、ICP严重程度的判断2011年RCOG指南中认为，不明原因的肝酶、GGTICP的分度有助于

8、临床监护和管理，常用的指和（或）胆汁酸水平异常足以支持ICP的诊断，但缺标包括瘙痒程度和起病时间、血清总胆汁酸、肝酶、乏循证证据，为临床实践观点（GPP观点）。胆红素水平，比较一致的观点认为，总胆汁酸水平[11]三、胆红素与围产结局密切相关。有关胆红素水平升高的研究结果相差颇大。1.轻度：（1）血清总胆汁酸≥10～40μmol/L；一般而言，血清总胆红素水平正常或轻度升高，直（2）临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其