胃食道腹腔内吻合口瘘的治疗体会(附3例报告)

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1、胃食道腹腔内吻合口痿的治疗体会（附3例报告）胃食道腹腔内吻合口痿的治疗体会（附3例报告）［中图分类号］R735.205［文献标识码］B［文章编号］1005-0019(2009)9-0064-01胃食道腹腔内吻合口痿为胃底贲门区手术行消化道重建后的严重并发症之一，其症状重，预后凶险，现有常规治疗方式均疗效不佳为特点，回顾性分析我院2005年6月至2008年12月诊治的3例胃食道腹腔内吻合口痿的临床资料及治疗方法。现报告如下：1资料与方法病例1：男，65岁，贲门癌,合并糖尿病，行贲门癌根治术，围手术期

2、血糖控制欠佳，术后6天,试餐后出现上腹疼痛、发热,T38.5°C,上腹部肌紧张，行胃肠减压、抗感染、支持治疗，患方拒绝再次手术处理，术后10天，放弃治疗出院。病例2：男，57岁，贲门癌,无合并疾病，行贲门癌根治术，术后5天，试餐无异常，术后7天出现发热、T39°C,肩背部疼痛，上腹肌紧张，考虑吻合口漏，自上腹切口分开，见脓液引出，口服美兰证实。此后行经胃镜十二指肠营养管置入，保持切口处引流通畅，换药，支持治疗，45天治愈。病例3：男，45岁，胃底贲门区血管畸形，合并酒精性肝硬化、门静脉高压、脾亢、

3、胆囊结石，行胃底贲门切除、脾切除、胆囊切除术，术后肝功不良，低蛋白血症，腹水，术后7天出现左上腹腹腔引流液混浊、发热，T38・5°C,上腹肌紧张，口服美兰证实消化道漏。经保障引流通畅，置入十二指肠营养管，抗感染、支持治疗65天愈合出院。三例患者消化道重建方式均为食管胃腹腔内器械吻合术（吻合器:苏州易连CDH-26）o2讨论近端胃切除后吻合口痿原因复杂，多以：缝合不当、吻合器操作失败、食管（胃壁）穿孔、吻合口张力、全身性营养不良、吻合口周围感染、胃潴留等密切相关。依据术后吋期可分为早期痿，1—4天，

4、多因操作不当所致；中期痿，4—14天，多由吻合口周围感染、胃潴留、吻合口愈合能力低下所致，病例3属此类；晚期痿多由缝线感染，烂穿所致。其症状、体征均有不同程度发热、腹痛、呼吸困难，重则全身炎症反应综合征。3例患者发生漏于术后6-7天，症状均为有腹痛、发热，腹腔引流混浊、脓性液，腹膜炎体征，与中期痿相符合。吻合口痿为消化道手术后严重并发0症，其预防性处理应注意以下几点：2.1术前预防：吻合口痿的发生多数与病人全身情况密切相关。术前进食困难，低蛋白血症、电解质紊乱、腹水常导致其发牛率明显升高。术前改善

5、全身情况，输血、纠正营养不良、低蛋口血症、电解质紊乱，改善肝功能等，对预防术后吻合口痿发生至关重要；2.2术中仔细操作，保护局部血供，吻合牢固、可靠。保留残胃及食管下段的血供，是组织愈合的先决条件，在游离肿瘤缘上食管吋，不要过长，最好不超过5cm,保留游离段食管有胸膜遮盖。加强缝合吻合口时防止撕裂食管肌层。在游离胃吋，应尽量保存保留胃网膜弓的完整及胃右动脉血供，这样有利于吻合口愈合。术中加强胃壁的保护，避免胃壁挫伤造成淤血、血肿、水肿等，尽量避免吻合口张力，重建方式以吻合器吻合，器械吻合发生吻合口

6、痿明显低于手工吻合。吻合完毕常规将空肠浆肌层和食道纤维肌层间断缝合，使吻合口包埋，并将吻合口旁空肠浆肌层和膈肌腹膜缝合数针减少吻合张力,吻合口喷涂生物蛋口胶能更好的预防痿的发生。2.3术后治疗及护理：应用全静脉营养及输血等加强支持治疗,预防感染发牛:，避免吻合口周围感染保证术后胃肠减压通畅，防止肠胃过度膨胀影响吻合口愈合。3痿发生后治疗典型病例诊断不难，症状均为有腹痛、发热，腹腔引流混浊、脓性液，腹膜炎体征，部分病例合并呼吸困难、意识障碍等全身中毒症状。吻合口痿…口发生，其对胸腹腔的物理化学刺激直

7、接导致电解质紊乱、酸碱失衡，呼吸循环功能进一步遭受打击，感染随之发生。其治疗分为保守及手术两类。3.1非手术治疗，前提是病人全身情况可，漏出量不大，病例2、3属此类病例，非手术治疗存在疗程长，治疗最终失败的风险。充分引流、控制感染、营养支持、纠止水电解质及酸碱平衡紊乱和预防并发症。最佳的方法就是减少漏出量并充分引流，绝大多数早屮期痿均通过引流管或手术口与外界相通，如果腹腔内感染局限，行超声或CT等引导下置入引流管引流并继续控制感染及营养支持即可治愈。首先，充分引流腹腔感染后，体温可明显下降，同时控

8、制全身感染，痿与感染相互促进，控制感染至关重要。其次外科营养支持可以使许多病人转危为安，一些疾病的预后由此改善。本类患者因感染、中毒等高代谢情况导致机体消耗，负氮平衡产生，积极有效的营养支持可改善患者的营养状况，增强机体抵抗力，提高机体免疫力，为纠正内环境失衡及控制严重感染提供有力的物质基础，从而提高痿的愈合率。营养建立多以肠外营养为主，很多消化道道痿的患者经过肠外营养的支持治疗，获得重生。全胃肠外营养(TPN)已成为治疗木病的主要手段，既可补充足够有效的营养，而且可以调节水、电解