肝移植后丙型肝炎复发的预防及治疗

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1、肝移植后丙型肝炎复发的预防及治疗韩秋成王正昕/上海长征医院器官移植研究所有20%〜30%的慢性丙型肝炎(丙肝)患者发展为肝硬化，冃前肝移植是肝硬化最有效的治疗手段。丙肝肝硬化患者肝移植术后普遍存在丙肝复发的问题，而且术后丙肝进程加速。所以肝移植术前后丙肝的治疗应给予高度重视。一、肝移植术后丙肝复发情况肝移植术后丙肝复发在临床上可以表现为一些非特异性的症状和体征，如急性转氨酶升高、轻度黄疸等，常发生于移植术后1〜3个月，与排斥反应相似。若冒然进行激素冲击治疗，尽管都能使转氨酶好转，但可能加速HCV复发后肝硬化的发展。可通过肝活检以及血清H

2、CV-RNA的检测来确诊，HCV复发典型的组织学表现有脂肪浸润，门静脉及肝实质单核细胞浸润，肝细胞肿胀和坏死。在丙肝复发的患者中还存在淤胆性肝炎,与乙型肝炎复发的组织学改变相同，此种患者血清HCV滴度高，进展快,预后差，生存期短。慢性丙肝肝硬化患者肝移植术后丙肝复发情况报道不一，曾有病例报道,最早的丙肝临床复发发生在移植后第9天，肝移植后第一年有50%患者组织学证实出现丙肝复发，术后5年100%的病例导致肝脏的慢性炎症。据报道，有9%〜28%的患者移植五年后再次发生肝硬化，5年生存率要明显低于HCV阴性的肝移植患者。二、移植前的预防治疗

3、移植前预防性的抗病毒治疗，冃的是为了阻止或减少移植术后的复发危险，因为移植前患者的免疫状态比移植后相对健全。有数据证明，移植前达到持续病毒学应答(sustainedvirologicresponse,SVR)可以防止患者移植术后的复发，而且在治疗中达到病毒转阴，即使未达到持续病毒学应答也可以阻止部分患者移植术后的复发。据估计，17%〜25%的肝硬化或进展性肝纤维化的丙肝患者可以进行手术前的抗病毒治疗。在非肝移植HCV患者中，聚乙二醇干扰素(Peg-IFN)和利巴韦林(RBV)联合治疗基因I型患者可以达到42%〜46%的持续病毒学应答，基

4、因II型和基因III型可以达到76%〜80%的SVRo而在移植前处于失代偿性肝脏疾病状态的患者中，有效的比例下降，而不良反应的发生率增加。有专家建议应用逐渐增加的IFN和RBV剂量(冃标剂豊IFN3MU,每周三次;RBV1〜1.2g/d),患者SVR总体达24%,其中非基因I型患者SVR可以达到50%,而在基因I型中仅有13%。治疗结束时病毒学应答可以预防肝移植术后的丙肝复发。然而，在进展性的失代偿肝脏疾病患者中，患者对药物的耐受程度有限，在这种情况下，常规的对于特别是对基因1型患者来说，因为持续病毒学应答率不足20%,风险收益比不能明

5、确。治疗的耐受性取决于肝脏疾病的严重程度，患者有严重进展的肝脏疾病时往往不良反应的发生率较高，进展性肝脏疾病的患者不应该列入进行抗病毒治疗的名单中。对失代偿肝硬化患者进行抗病毒治疗的最佳治疗方案尚未确定。冃前也没有随机对照试验来比较IFN和Pcg-IFN对失代偿期肝硬化患者的治疗效果。虽然Peg-IFN可以达到更高的SVR,但也意味着更高的不良反应的发生几率，特别是血细胞减少。脾功能亢进的存在使基础血细胞水平较低，导致IFN和RBV治疗过程中血细胞减少的危险性增加。另外，与治疗纱物相关的肾功能不全或受累于肝脏的肾功能不全也影响RBV的清

6、除并增加贫血的危险。生长因子用于纠正贫血和低粒细胞血症，冃前没有作为常规在失代偿肝硬化患者中进行治疗，但是确实可以降低抗病毒治疗的中断率，从而使患者有可能达到SVR。因此，在有发生血细胞减少高度危险的患者中，进行药物的辅助治疗可能受益。生长因子的使用已得到国际肝移植协会(1LTS)的认可。美国国家卫生研究院(NIH)发起了多中心的临床药物试验，对准备进行活体肝移植的HCV感染者，观察缓慢增加的Peg-IFN-2b联合RBV治疗的效果。因为进行活体肝移植的患者往往比进行尸体肝移植患者的肝脏疾病轻微，所以这组患者更能耐受移植前的抗病毒治疗。

7、三、移植后的预防性抗病毒治疗给HCV暴露者注射丙肝高效价免疫球蛋白(HCIG)可以延缓急性丙肝的发生，但不能完全阻止丙肝的发生。在肝移植患者中观察HCIG疗效的II期临床试验已全部完成，发表的一项结果却不尽人意。在这个试验中，观察HCIG治疗剂量分别为75mg/kg和200mg/kg。研究发现:在高剂量组，HCVRNA水平和丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平短暂下降，但不持久，最终没有阻止丙肝复发。冃前，HCIG还没有真止作为肝移植后HCV患者的治疗药物。高效价的HCIG是否能够更有效地阻止丙肝复发并不明确。移植后早期应用抗病毒治疗有充分的

8、理论基础。移植后早期低病毒载量可以导致更高的SVR。肝脏基础良好，没有进展性的纤维化和硬化可以保证治疗效果和耐受性。但是，术后早期大量应用的免疫抑制剂会降低期望的效果，而且，血细胞血降低和其他并发症也限制了