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1、临床药师参与一例误诊治疗的体会王祥领（枣庄市屮医医院，枣庄市277100）摘要目的：总结开展临床药学工作的经验。方法：在一例阑尾周围脓肿手术后3年继发腹壁脓肿的误诊治疗中，临床药师全程参与，并应用药代动力学、药效动力学知识，成功地参与了治疗方案的制定、实施，与临床医生密切合作。结果：从整个病程进展看，临床药师所起到的作用非常有限。结论：临床药师只有真正深入临床，广泛积累临床知识，努力培养临床思维，再结合自身深厚的药学知识才能胜任本职工作。关键词阑尾周围脓肿；误诊；临床药学临床药师参与查房、治疗方案的制定、药学监护，限于专业背景，往往仅从口身专业角度分析，结杲使线物治疗方案的效杲大打折扣。
2、木文从临床约师参与的一例误诊病例入手，谈谈笔者的体会，旨为约师参与临床药物治疗提供一些借鉴。1病例资料患者女性，64岁，
3、大I腹痛一天，加重半天入院。现病史：患者2天前曾食用“变味”食物而腹痛，无恶心呕吐，大便偏稀，无脓血。既往史：患者三年前因阑尾周围脓肿手术，术后1年始因生气或吃过夜食物间断出现右下腹痛，诊断为阑尾炎术后肠粘连，经抗菌、解痉等治疗后症状消失。用药史：半年前复发时曾使用三代头抱类等治疗，本次发作后曾服用头砲氨节胶囊、薰香止气水等，无效果；无食物、药物过敬史。杳体：T37.1°C,P76次/分，R18次/分，BP124/80mmHg,腹平坦，无胃肠型及蠕动波，上腹软，无压痛
4、；腹痛以右下腹原手术部位为甚（扪及一固定肿块），漫及整个腹部，拒按，鼓咅。辅助检奄（患者1周前曾全面查体，未曾发现异常情况），腹部x线透视见肠胀气并少许液体活动。入院拟诊：肠粘连伴不完全肠梗阻。治疗原则：西药抗菌消炎，中药“大承气汤”灌肠促进炎症吸收。2药物治疗过程患者入院当日（3月2日）予：头抱曲松2.0+0.9%NS250ml,bid静脉滴注。（2/3—3/3）左氧氟沙星0.2+0.9%NS100ml,bid静脉滴注。（2/3—3/3）甲硝哩注射液250ml,qd静脉滴注。（2/3—3/3）中药:大黄15g（后入），厚朴15g,枳壳10g,芒硝10g（冲入）,甘草5g。水煎灌肠500
5、ml,日一剂。（2/3・4/3）患者输注完液体后（17：10）即出现发热、面色红赤，测体温38.5°Co遂以中药灌肠，其后体温稍有卜•降，至20：00以口引味美辛栓半粒纳肛，患者汗出热解。次日仍如此，但体温进一步升至39°C。3月4日血常规显示：WBC:11.4X109/L淇余基本正常。头砲曲松4.0+0.9%NS250ml,qd静脉滴注。（4/3—4/3）左氧氟沙星0.4+0.9%NS100ml,qd静脉滴注。（4/3—6/3）甲硝呻注射液250ml,bid静脉滴注。（4/3—6/3）莫沙比利5mg,tid,po邀临床药师会诊。医生分析该患者为术后肠粘连导致的感染，当以内科保守治疗为首
6、选，但三药联合抗菌效果不佳，原因何在？临床药师复习病史后提岀：患者感染明确，但留取标木进行细菌培养困难，应以经验治疗为主，三联抗菌纱物使用虽已将临床肠道常见致病菌覆盖，但未有考虑到药代动力学影响，头抱类抗菌药物虽属时间依赖性药物，但头孑包曲松半衰期长，可每口一次给药；同时考虑到患者屈老年，身体较弱，每天4g剂量偏大，建议在密切观察肝肾功能的丽提下，予3.0qd静脉滴注。而左氧氟沙星为浓度依赖性抗生素，尽管国内左氧氟沙星说明书仍在沿用每口二次策略（与国外明显不同，每口一次），但依据其药效学参数特点，以每日一次更为合理，建议0.4qd静脉滴注。另外，甲硝卩坐注射液说明书要求每6〜8小时静脉滴
7、注一次，建议250ml,bid静脉滴注。医生考虑后给予认可，但考虑到患者在抗菌药物如此联合下仍出现高热，结合本地区用药经验，将头砲曲松的剂量仍维持在4.0。临床药师遂制定监护计划：观察球量、皮肤等情况。患者由于心急，口行将左氧氟沙星的滴速调快，致使皮肤瘙痒，遂对患者进行用药教育，消除其急躁和顾虑。患者过午体温再次升高，最高至38.2°C,纳弟且仍有腹胀。遂与医生联系，医生分析患者体温虽然仍高，但与前两口相比已成卜降趋势，可再观察，腹胀当为肠粘连造成的不完全性肠梗阻Z故,考虑中药灌洗效果不佳，可改予莫沙比利5mg,tid,po；临床药师分析：研究表明大黄中的结合性恿莒在大肠被细菌酶（主要为
8、B葡萄糖背酶）水解生成苜元，苜元刺激肠黏膜及肠壁肌层内的神经从，促进肠蠕动而发挥致泻作用⑴，患者广谱抗菌药物的使用造成其肠道正常菌群的改变，这可能是中药灌肠疗效不佳的原因，考虑患者大便情况尚可，同意莫沙比利的使用；另外，考虑患者近期曾使用广谱抗菌药物，有诱导耐酶菌株出现的可能，若有超广谱卩•内酰胺酶（ESBLs）当以碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南/西司他丁等）为首选，但考虑患者经济状况，建议将头抱曲松改为伤酶抑制剂的B内酰胺类。医生同
