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1、辨证论治五步法临床应用体会【关键词】辨证论治五步法;方药中;治疗应用著名中医学家方药中先^(1921-1995)毕生倾注于中医事业，致力于经典理论及临床研究，探喷索隐，钩深致远。対中医理论体系的基本内涵及框架构建、气化学说、辨证论治的规范化等中傑学中的关键问题多有开拓和创见。笔者以方老”辨证论治五步法”(以下简称”五步法”)指导临床辨证施治,深感此法条理井然、章法明晰，验Z临床,疗效确凿。现结合典型病例谈谈我们学习和运用的体会。1五步法的提出方老认为冲医诊断和治疗疾病的方法和特色是辨证论治，但如果对于辨证论治的内涵不加以全
2、而而系统把握，临床工作中往往导致对同一疾病的辨证结论很不统一，直接影响临床疗效。方老在深入研究”病机十九条”的基础上，对辨证论治的步骤和方法提出了规范化的程式，即“五步法”[1]。第一步：脏腑经络定位;第二步：阴、阳、表、甲、气、血、虚、实、风、火、湿、燥、寒、毒定性;第三步：必先五胜，即在分析各种发病机转中，要在错综复杂、变化万端的临床表现中确定究竟属哪一个脏腑及哪一个病理生理改变在其中起主导作用,求病机之木;第四步：治病求本;第五步：治未病。2典型病例患者，男,17岁,2005年5月19日初诊。主诉：双下肢肌无力，不能
3、步履2月余。现病史：该患于2个月丽课间参加足球比赛，赛后通身大汗如洗，身热若蒸，唇干口燥，急赴学校浴室淋浴。因未到洗浴时间，淋浴器内流出Z水尚未烧热，口觉较凉，然当时未加注意,洗浴过程中随水温逐渐上升，渐觉双下肢麻木不适,以手触Z竟无知觉,自拔小腿謹毛数根亦不觉痛，惶恐Z下匆匆着衣离开浴室，前往公寓途中，双下肢渐酸困软弱无力,终至不能步履，由同学搀冋寝室。次日就诊于当地更院，入院吋实验室检查：WBC12×109儿,中性75%,淋巴20%,酸性4%,单核l%o脑脊液:蛋白定性(++),糖3.2mmol/L,细胞总
4、数6×106/LoX线：肺纹理粗糙。诊断为：感染性多发性神经根炎。予激素、神经肌肉营养药、维生素类药物(具体不详)，治疗2月余耒效。刻诊：双下肢肌无力，左腿肌力II级,且伴肌肉萎缩，右腿肌力III级，不能行走;腱反射减低，下肢皮肤触觉减低，口下肢皮肤苍白，肢端发凉;上肢活动止常，呼吸时胸部刺痛，口深呼吸时加重，干咳无痰，自汗，纳眠便均可;舌质红，苔白腻水滑，脉濡数模糊不清。从临床表现来看，木病属于中更”痿证”范畴。按“五步法”分析，患者初起主要症状表现在下肢,下肢肌肉酸困无力，日久松弛萎缩,根据“脾病而四肢不用
5、”、“脾主肌肉四肢”，定位在脾;肺如橐禽含于胸中,主气而司呼吸，患者继发胸中刺痛,11呼吸时胸痛加剧，定位为肺。因此，第一步定位为：脾、肺。患者发病询曾有剧烈运动史,”劳则气耗”，而II病后2月余不但自觉下肢痿软无力,全身精力己人不如初，易于困倦，脉虽濡数,但指下模糊不耐重按，且舌质胖嫩齿痕,皆一派气虚征象,定性为气虚;是病由淋浴伤湿所起，舌苔H腻水滑，病程缠绵难愈，湿性趋下故卜一肢致痿，定性为湿;干咳无痰，呼吸时胸部刺痛,舌质红，又可定性为燥。所以笫二步定性为：气虚夹湿夹燥。分析患者劳伤在前，气耗为先，并且病初即以脾气虚
6、肢痿不用症状首发，运动后燥热未解，骤然冷水淋浴冰湿外渍，毛孔闭塞，燥热伏肺，加Z脾虚无力运化水湿，湿热裹夹亦熏蒸于肺,肺叶焦满因而致痿;病程中土为湿困不能生金，正虚邪侵，内外相引故作胸痛。因此，第三步必先五胜：原发为脾气虚损，病及于肺。第四步治病求木：以补益脾气为主,兼以滋肺燥、利脾湿。第五步治未病：根据《素问?玉机真脏论》”五脏受气于其所生，传之于其所胜;气舍于其所生,死于其所不胜”，因此在重点治脾的同时，述应考虑到肾与肝，佐以疏肝和滋肾利水，这既有利于脾运的复原，又可协调五脏间生克制化的动态平衡。针对上述脾病及肺，上燥
7、下湿的病机。拟健脾益气、润肺生津、利湿化浊法。方以黄艮桂枝汤合四妙散加减,并参入疏肝、滋肾利水化浊之品。处方：黄罠30g,桂枝10g,苍术、白术各10g,百合60g,紫苑15g,天冬、麦冬各12g,黄柏10g,牛膝10g,慧及仁30g,茯苓15g,防风10g,僵蚕12g,全蝎3g,廿草6g。每日1剂，水煎服。2005年5刀24日二诊：服上方7剂,病情大有改观，舌上白苔渐化,咳嗽胸痛已愈，精神转旺,LL能扶床时i起，并在他人搀扶下町彳亍走50m。前方去防风、麦冬、黄柏，加淫羊篆15g,继进10剂。2005年6月4日三诊：已能
8、步行来诊，但体力未复，仍有乏力，守方再服15齐I」。前后共服50余剂，康复如初。按：方中以黄罠、桂枝、甘草振奋中焦阳气、健脾助运;百合、紫苑、天冬、麦冬金水相生,润肺养阴牛津，祛肺中燥气伏火;四妙散加茯苓利湿淸热、祛邪外出、滋肾化浊;防风、倨蚕、全蝎疏肝散风、化痰通络。全方共成润上燥、利下湿、健脾滋肾、
