立体放疗对中晚期肝癌的治疗及疗效(曾昭冲)

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1、立体定向放射治疗对中晚期肝癌的疗效及展望复旦大学附属中山医院放疗科曾昭冲1.立体定向放射治疗的定义和设备立体定向放射治疗（SBRT）是利用影像设备采集肿瘤及周围止常组织的图像,在治疗计划系统的配合下，利用立体定向原理和技术，对人体内肿瘤施行精确定位，将窄束放射线聚集于靶点，给与较大剂量照射，使肿瘤产生局灶性破坏，而止常组织受到损伤降到最低程度，达到治疗目的。随着放疗设备的改良，既往认为对孤立的小肿瘤才能进行立体定向放疗，现在对多病灶、大病灶亦可以行立体定向放射治疗。立休定向放射治疗设备多种多样，可以简单到由普通直线加速器，加上一套不同宜径的用高密度材料做成的

2、限光筒（约10〜50毫米），通过计算机控制的治疗计划系统和一套立体定位框架组成，该系统在使用吋能够产生如同刀切的效果，所以叫X-刀。如果放射源是由多个放射性钻60聚焦的，则称为丫刀。除此之外还有更加复朵的放疗设备，诸如射波刀、螺旋断层放疗系统、旋转拉弧适形放疗技术（VMAT-SBRT）以及带有CT的图像引导下的放疗设备，等。射波刀的构造及原理是自动化机器臂追踪，360°非共面照射，用射波刀治疗肝内肿瘤的最大特点是具有实时追踪肿瘤的能力。螺旋断层放疗是利用螺旋CT成像的逆原理进行放射治疗，原则上可以在人体内实现各种要求的剂量分布。其最大的优点是可同时照射多靶区

3、，实现适形度高得多的剂量分布，治疗范围大，更适合屮晚期肝癌的放射治疗。2.立体定向放射治疗对肝脏肿瘤进行放射治疗的优点第一，肝癌放疗效果属于剂量依赖性肿瘤，肝脏属于并联气管，为了提高放疗剂量，一部分肝脏受到大剂量的放射损伤，未受到损伤的正常肝可以代偿性增生；其二，肝肌肿瘤远离重要器官或组织（如肠道），放射治疗不会危及其它组织导致的并发症；其三，肝脏肿瘤会随呼吸运动而运动，有的立体定向放射治疗设备具冇呼吸追踪功能，减少正常肝脏的损伤；第四，立体定向放射治疗可以大剂量低分割放疗,放疗时间可以缩短到1周以内，方便病人。1.立体定向放射治疗肝癌的安全性目前肿瘤的放射

4、治疗釆用常规分割,即1.8-2.0Gy/次，每周5次，放疗5-7周，目的是减少射线对正常组织的毒性。立休定向放疗的优点旨在缩短放疗时间,故提高了每次放疗的剂量，对每次大于常规分割剂量的放疗方法，我们称之为低分割放疗。对小的（〈5cm直径）肝内肿瘤可以进行低分割（1—3次）放疗，缩短放疗时间,方便外地病人。美国MemorialSloan-Kettering癌症中心报道对肠癌肝传移的患者进行立体定向放疗，单次剂量从18Gy开始，每4Gy递增，最大量到30Gy,没有出现3级或以上的并发症。日木报道16例肝细胞癌患者接受立体定向的低分割放疗，作者认为用射波刀低分割治

5、疗肝癌是安全可行的。我国天津肿瘤医院袁智勇用立体定向放疗17位肝癌病人，总剂量39-52Gy/3-8次，不良反应轻微。冃而有许多立体定向放射治疗肝癌的报道，但都局限在安全性研究，美国卡罗拉多大学的研究表明20GyX3次的放疗，对转移性肝癌患者，其放疗前肝功能正常，且正常肝体积大于700cm3,且每次正常肝组织的受量不应超过5Gy,这种放射分割剂量对肝脏是安全的，不会出现放射性肝炎，但放疗病人的选择需要有严格的指证。2.立体定向放射治疗肝癌的效果韩国癌症屮心医院报道用射波刀治疗32例原发性肝癌患者的肝内病灶，放疗剂量为30-39Gy/3次，有7例达到完全缓解，

6、16例部分缓解，1、2、3年生存期分别为68%、61%、42%,中位生存期32个月。治疗失败的原因为放射野外的复发，生存期和放疗剂量存在依赖性关系，即放射治疗剂量越高，生存时间越长。我国天津肿瘤医院报道用射波刀治疗17例原发性肝癌肝内病灶，其中位生存期为14.3个月。韩国报道的与天津肿瘤医院的结杲相差较大，主要在丁选择病人的差异。对于屮晩期多病灶的原发性肝癌患者，螺旋断层放疗是最好的放疗设备,韩国延世大学报道对同时存在肝内和肝外病灶（肺、肾上腺、软组织转移），平均每位患者3.5个病灶，用断层放疗，这些晚期的患者屮位生存期12.3个月，受放疗的病灶1年内局部控

7、制率为79%,且没有1/级的毒副反应。1.问题与展望提高循证医学级别才能提高肝癌立体定向放疗的地位对不能手术切除的肝细胞肝癌，目前首先考虑介入栓塞化疗，或者瘤内射频消融，因为其循证医学证据为I级（或A级）。目前，肝细胞癌放疗的最高循证医学证据只为C级（即冋顾对照）。对局限在肝内不能手术的中晚期肝细胞癌，我们推荐立休定向放射治疗，还需要进行多中心、前瞻性、随机分组临床研究，得出I级的循证医学证据后才能推广。对肝细胞癌肝外转移的治疗，口前其他治疗方法都缺乏高级别的循证医学证据说明何种治疗方法好，一是缺乏冇效的治疗手段，二是肝外转移的肝细胞癌患者要么多部位转移、

8、耍么肝内的病灶花样繁多，很难制定一个很好的入组标准。