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1、浅述十二指肠损伤13例临床治疗体会【中图分类号】R656.6+4【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)007-061-02十二指肠损伤是一种严重的腹部损伤，约占腹腔内脏器损伤的3.7%~5%[1],但是，十二指肠损伤并发症的发生率及死亡率却分别达到了65%和15%-20%左右[2.3]。由于其位置特殊，与肝、胆、胰等脏器的大血管毗邻，常合并多脏器损伤，而且其除始末两段外全部位于腹膜后，损伤后的诊断及处理较困难，笔者分析了2005-2007年收治的13例十二指肠损伤病例资料，体会如下。1临床资料1.1一
2、般资料本组13例，男7例，女6例;年龄20-60岁,平均30岁。损伤原因及部位:开放性损伤6例，闭合性损伤7例。其中降部损伤6例，水平部损伤2例，升部损伤1例，球部损伤4例。复合伤与并发症:7例单纯十二指肠损伤，余6例均系复合伤，其中合并2~3处部位损伤4例，合并4处损伤1例，入院时并发腹膜炎伴休克5例。诊断:4例术中损伤及时发现，余9例外伤均急诊收住院，具有腹部外伤及伤后腹痛史,4例x线检查有阳性发现,5例出现腹膜炎体征并且腹穿阳性,经剖腹探查证实单独或合并十二指肠损伤。1.2手术方法十二指肠修补加三管减压法10例;改
3、良十二指肠憩室化手术2例;十二指肠空肠行Roux-Y吻合术1例。1.3结果本组13例「2例无并发症痊愈出院,1例患者合并3个脏器同时破裂,术后并发多器官功能衰竭而死亡。2讨论2.1十二指肠损伤的外科分级美国创伤外科学会(AAST)在1990年按损伤的严重程度将十二指肠损伤分为5个级别,1级:单个的血肿或肠管损伤局部增厚;II级:多发血肿或肠管破裂长度小于半周肠管;山级:第二段肠管断裂1/2〜3/4周，或第一、三或四肠管断裂1/2-1周;IV级:第二段累及3/4以上，同时伴有壶腹或远端胆总管的损伤;V级:大面积的胰十二指肠
4、毁损。但是，在临床工作中笔者发现，除了参考上述分级标准外,还应该重点考虑下列几方面的情况:(1)损伤与Vater壶腹的关系;(2)损伤的性质(单纯的裂口或十二指肠壁完全毁损);(3)十二指肠与周围组织的关系;(4)伴发胆管、胰腺或主要血管的损伤。除此之外,手术时机也是很重要的影响因素。创伤与处理的间隔时间若＞24h,死亡率将会达到40%[4]o2.2十二指肠损伤的诊断由于十二指肠特殊的解剖位置和生理学特征，决定了其受伤的机会并不多，但常合并其他脏器损伤，从而增加了诊断的复杂性和困难性[5]。术前有下列情况时应考虑十二指肠
5、损伤的可能:(1)上腹部外伤后岀现腹膜刺激征，包括腹腔穿刺和x线检查为阳性者。（2）腹部外伤后症状和体征有加剧趋势,并出现低血压和呕吐血性液体者。（3）伤后有右上腹或腰部疼痛,有时疼痛向会阴部及右肩部放射,右侧腰大肌内缘也可能会出现压痛。（4）x线检查右侧腰大肌影模糊或右肾周围积气者。尽管术前注意到上述情况，但诊断仍相当困难，笔者认为，对十二指肠破裂的诊断重点应放在术中探查上,故术中要注意下列几项以防止漏诊:（1）腹部外伤行剖腹探查时，必须仔细探查腹腔内各个器官，不能忽略对十二指肠和胰腺等腹膜后脏器的探查。对十二指肠的探
6、查应全程探查，因为可能存在十二指肠多处伤。特别是有肠系膜根部或横结肠系膜血肿、腹膜后十二指肠旁血肿或腹膜后有捻发感时，更应仔细探查。（2）腹腔或后腹膜上有胆汁性液体。（3）十二指肠浆膜下及内侧缘的小血肿，应细心切开清除积血后仔细探查。（4）为防止漏诊可经胃管注入美蓝2ml加入0.9%Nacl溶液20ml,若发现后腹膜及十二指肠壁染色即可确诊。2.3十二指肠损伤的治疗十二指肠破裂均需手术治疗。手术方式取决于诊断的早晚、病情的轻重、损伤的部位和程度、合并伤的种类及腹腔污染等情况。如十二指肠的裂口不大，边缘整齐，组织损伤不重,
7、可以一期修补，并做三管减压法,即经胃肠减压管或胃造痿插管,以及经空肠上段造痿插两根导管,一根导管逆行插入十二指肠内减压，另一根导管插入空肠远端做营养支持。笔者体会三管减压法对十二指肠减压效果较好，可以有效减少术后肠痿的发生。另外在病人肠功能恢复以后，将两根空肠造痿管相连接，使胃液及十二指肠液回收进入空肠上段，是维持病人水电解质平衡的好方法。对复杂性损伤一般采用十二指肠短路转流术（改道术）。本组主要包括十二指肠空肠Roux-Y吻合术和改良的十二指肠憩室化手术。后者优点是不切除胃窦，操作简单,保留正常的胃组织。方法是在胃大弯
8、侧距幽门1cm处纵行切开前壁约7cm,用丝线将幽门部前后壁黏膜缝闭，距Treitz韧带15-25cm处，行结肠前胃空肠吻合术，必要时加行Braun吻合,对十二指肠痿和创伤时间长的患者采用此术式是安全的，改良憩室化再简化手术则更简单,方法是在十二指肠损伤处清创修补后距幽门3〜5cm的胃壁外用可吸收性缝线做全层间断贯穿交
